PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS PENAHAMAN MODAL

JL Nani Wartabone Komp. Elok Pl.an Pekanloran Kee. Marisa .Kah. Pohuwato Telp/ Fax : (0443} 221204 7

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL K.ABUPATEN POHUWATO

NOMOR: 205/31/'a/DPM/Xl/2019

TENTANG
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMEN'l•ARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA
DAN BERACUN (TPS LB3) PEMRAKARSA PUSKESMAS LEMITO DI DESA
LEMITO UTARA KECAMATAN LEMITO K.ABUPATEN POHUWATO
PROVINSIGORONTALO
KEPALA DINAS.
Menimbang a. bahwa limbah bF.:rbahaya dan beracun mempunyai
potensi uutuk menimbulkan pencemaran dan/ atau
kerusakan lin.gkungan hidup oleh karena itu perlu
dilakukan pengelolaan dengan baik melalui perangkat
perizinan yang memuat ketentuan-ketentuan yang harus
ditaati oleh penanggung jawab kegiatan;
b. Bahwa berdasarkan hasil evaluasi • administrasi surat
permohonan dari Kepala Puskesmas Lemito Nomor :
800/PKM-LMT/794/XI/2019 Tanggal 18 November 2019
oleh Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pohuwato telah
memenuhi persyaratan sesuai peraturan Menteri
Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009;
c. bahwa berdasarkan hal tersebut diatas dan sebagai
pelaksanaan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 101
Tahun 2014 dan ketentuan Pasa.l 3 ayat (2) Peraturan
Menteri Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009 tentang
Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Limbah Bahan
berbahaya dan Beracun oleh Pemerintah Daerah, bahwa
kegiatan tidak tennasuk dalam sektor yang diwajibkan
melaJui OSS, maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas tentang Izin Penyimpanan
Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Pemrakarsa Puskesmas Lemito Di Desa Lemito Utara
Kecamatan Lemito Kabupaten Pohuwato.
Mengingat 1.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 Tentang
Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor
49, Tambahan. Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3419);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 Tentang
Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 134 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 447);
3. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2004 Tentang
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2004 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 41 Tahun 1999 Tentang Kehutanan Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 29);
PARAF KOORDINASI
KASI£ ... ...... .. KABID . . . . .. . .. . .

-P\--
 4 . Undang-Undang Nornor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 Tarnbahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang--
Undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara. Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tarnbahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 132);
5 . Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 Tentang
Perlindungan dan Pengelolaan tingkungan Hidup
(Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
140, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Jndonesia
Nomor 5058);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Repubiik
Indonesia Nomor 5587) sebagaim.ana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
2 Tahun 2Cl4 tent.ang Pemerintahan Daerah menjadi
Undang-unclang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5657) sebagaimana telah
diubah dengan undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lemharan
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58,
Tambahan J....,embaran Negara Repubik Indonesia Nomor
5679);
7. Peraturan Pcmerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi
Gorontalo sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3952);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 Tentang
Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2001 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Repubiik Indonesia Nomor 3952);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 Tentang Izin
Lingkungan (Lembaran Negara Repubtik Indonesia Tahun
2012 Nor...1.or 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 5285 );
10. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 Tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
11 . Peraturan Menter.i. Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun
2009 Tentang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan
Lim.bah Bahan Berbahaya dan Beracun;
12. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5
Tahun 2012 Tentang Jenis Rencana Usaha dan/ata u
Kegiatan Yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis Mengen:ai
Dampak Lingkungan Hidup (Berita Negara Repubhk
Indonesia Tahun 2012 Nom-::>r 408;
13. Peratu.ran Menteri Lingkungan Hidup Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 2013 Tentang Tata Laksana Penilaian dan
Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta
PAAAf KOORDl;"JASI
KASIE .. .. ... .. . KABID . . . · ···-

VL ~
 Penerbi tan Izin Lingkun gan (Berita Negara Republi k
Indones ia Tahun 2013 Nomor 1256);
14. Keputus an Kepala Bapedal Nomor : 01/Bap edal/09 / 1995
Tentang Tata Cara Penyim panan dan Pengum pulan
Limbah Bahan Berbaha ya dan Beracun ;
15. Peratur an Daerah Nomor 5 Tahun 2004 Tentang
Pengelo laan Lingkun gan Hidup di Provinsi Goronta lo (
Lembar an Daerah Provinsi Goronta lo Tahun 2004 Nomor
04 Seri E );
16. Peratur an Daerah Nomor 7 Tahun 2007 Tentang
Pemben tukan Organis asi Pemben tukan Tata Kerja
Lembag a - Lembag a Teknis Daerah di Lingkun gan
Pemerin tah Provinsi Goronta lo (Lemba ran Daerah Provinsi
Goronta lo Tahun 2007 Nomor 7, Tambah a.., Lembar an
Daerah Provinsi Goronta lo Nomor 06);
17. Peratur an Daerah Nomor 4 Tahun 2011 Tentang Rencan a
Wilayah Tata Ruang Provinsi Goronta lo Tahun 2010-20 30
(Lemba ran Daerah Provinsi Goronta lo Tahun 2011 Nomor
04, Tan1bah an Lembar an Daerah Provinsi Goronta lo
Nomor 02 );
18. Peratur an Daerah Kabu!)a ten Pohuwa to Nomor 8 Tahun
2012 tentang Rcncan a Tata Ruang Wilayah Kabupa ten
Pohuwa to;
19. Peratur an Daerah Kabupa ten Pohuwa to Nornor 9 Tahun
2015 tentang Perlindu ngan dan Pengelo laan Lingkun gan
Hidup di Kabupa ten Pohuwa to.

Memper hatika..- i 1. Surat Permoh onan Kepala Puskesm as Lernito

Nomor 800/PK M-LMT /794/Xl /2019 Tanggal 18
Novemb er 2019 ten tang Permoh onan Izin Tern pat
Penamp ungan Sement ara (TPS) dan Limbah Berbaha ya
Beracun (LB3);
2 . Rekome ndasi Kelayak an Kepala Dinas Lingkun gan Hid up
Nomor 660/DL H-PHW T/31/XI /2019 Tangga! 27
Novemb er 2019 ten tang Izin Tempat Penyim panan
Sement ara Limbah Bahan Berbaha ya dan Beracun (TPS
LB3) Di Desa Lemito Utara Kecama tan Lemito Kabupa ten
Pohuwa to.

MEMUT USKAN :

Menetap kan IZIN TEMPA T PENYIM PANAN SEMEN TARA LIMBAH

BA.HAN BERBAH AYA DAN BERAC UN (TPS LB3)
PEMRA KARSA PUSKES MAS LEMITO DI DESA LEMITO
UTARA KECAM ATAN LEMITO KABUP ATEN POHUW ATO
PROVIN SIGORO NTALO
KESATU Member ikan izin lingkun gan kepada.:
1. Nama Pemrak arsa : PUSKES MAS LEMITO
2. Penangg ung Jawab : Serly Febrian i Soga, SKM
3. Jabatan : I<:epala Puskesm as
4. Bidang Usaha : Fasilita s Kesehat an
5. Lokasi Kegiatan : Desa Bu kit Tingki Kecama ta n
Popayat o Kabupa ten Pohuwa to.
KEDUA Penaggu ng jawab kegiatan mempun yai kewajib an
melaksa nakan ketentur u, penyimp Anan, pengem asan,

PARAf KO ORDI:'-:ASI
K.\StE . I KABID ..

f,)L I ~
 pelabelan , pemberian simbol dan ketentuan lain yang
relevan sesuai tata cara dan jenis Limbah B3 yang pengelola
hasilk:2n ;
KETIGA Saudara Kepala Puskesmas, diwajibkan melaporkan
realisasi kegiatan penyimpanan sem entara limbah bahan
berbahay da!.1 beracun sesuai ketentuan pelaporan antara
lain berupa logbook LB3 dan neraca massa LB3
sebagaimana dalam lampiran sekurang-kuran gnya 6 (enam)
bulan sekali kepada Bupati Pohuwato u .p Kepala Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Pohuwato;
KEEMPAT Saudara Kepala Puskesmas, diwajibkan memberikan akses
kepada Inst.ansi Pengawasan dan / a tau PPLHD dalam
melaksanakan tugas pengawasan LB3 .
KELIMA Dokumen dan larnpiran dari izin ini meru pakan bagian yang
tidak terpisahkan dari izin ini. Keputusan ini berlaku
selama 5 (Lima) Tahun sejak tanggal ditetapkan .
Perpanjangan dapat diajukan kepada Bupati Pohuwato
paling lama 60 (enampuluh) hari kerja sebelum masa
berlaku izin berakhir;
KEENAAI Apabila terjadi perubahan terhadap jenis, karakteristik ,
dan/atau penyimpana limbah B3, pemohon wajib
mengajukan perubahan izin sesuai ketentuan perundangan
yang berlaku .
KETUJUH Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan dan
pengundangan nya diumumkan dalam Serita Daerah
Kabupaten Pohuwato;

Ditetapkan di : Marisa
Pada Tanggal : 27 November 2019
Kepal~ . .mas. Penanaman Modal
.<~, .

. ---=~~ '
Pem.bina Utama Muda IVc
NIP. 19650202 198508 1 002

Tembusan :
1. Yth. Bupati Pohuwato (Sebagai Laporan)
2. Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Pohuwato (Sebagai Laporan)
3. Yth. Kepala Puskesmas Marisa
Arsip