Penyusun:
Puji sukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat
dan karunia-Nya sehingga Panduan Klinik Keperawatan Dasar ini dapat
diselesaikan pada waktunya. Panduan ini adalah pegangan selama mahasiswa TK
II melaksanakan praktik klinik keperawatan Dasar di RSUD dr. Soekardo Kota
Tasikmalay yang berisi capaian pembelajaran, daftar kompetensi/ target tindakan
yang harus dapatkan selama praktik klinik, serta peraturan selama menjalani
praktik klinik.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu akan ditinjau kembali secara
periodik dalam rangka peningkatan penyempurnaan, semoga bermanfaat bagi
mahasiswa selama melaksanakan praktik klinik Keperawatan Dasar saat ini.
KELAS II B
KELAS II C
B. RESPONSI
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4
1 Jawaban sesuai pertanyaan
2 Jawaban didasari oleh landasan ilmiah/teori
3 Berfikir secara analitik
4 Dapat memecahkan masalah
5 Mampu menjawab tanpa pengarahan
6 Mampu menerima saran yang perlu ditambahkan
7 Sikap tidak ragu-ragu dan tegas
8 Penampilan rapih, atribut lengkap
9 Response dilakukan tepat waktu dan sesuai kontrak
JUMLAH
Tasikmalaya, …………………2023
Penilai
FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA :
JUDUL :
RUANG :
B. RESPONSI
N ASPEK YANG DINILAI NILAI
O 1 2 3 4
1 Jawaban sesuai pertanyaan
2 Jawaban didasari oleh landasan teori/ilmiah
3 Berfikir secara analitik
4 Dapat memecahkan masalah
5 Mampu menjawab tanpa pengarahan
6 Mampu menerima saran yang perlu ditambahkan
7 Sikap tidak ragu-ragu dan tegas
8 Penampilan rapih, atribut lengkap
9 Response dilakukan tepat waktu dan sesuai kontrak
SCORE TOTAL
Tasikmalaya, ……………………………
2023
Penilai
………………………………………………
.....................................
NAMA :
NIM :
RUANGAN :
NO. ASPEK YANG DINILAI SCORE KETERANGAN
1 2 3 4
A. Persiapan (25%)
1. Pasien diberi informasi tentang
prosedur yang akan dilakukan
2. Melakukan pengkajian berkaitan
dengan tindakan yang akan dilakukan
3. Lingkungan yang nyaman dan bersih
bagi pasien
4. Jenis alat yang aman dan bersih bagi
pasien
5. Modifikasi alat
Jumlah
B. Pelaksanaan (50%)
1. Komunikasi dengan pasien
2. Mempertahankan privacy pasien
3. Sterilisasi
4. Langkah tindakan sesuai dengan
urutan yang benar
5. Langkah tindakan sesuai dengan
prinsip
6. Langkah tindakan dilakukan secara
efisien
Ketentuan:
A = (Jumlah x 100)/20
B = (Jumlah x 100)/32
C = (Jumlah x 100)/8
Nilai Total = A + B + C
Tasikmalaya,…………2023
Evaluator
…………………………
Hari/ Tanggal Nama Pasien Tindakan Keperawatan/ Respon pasien Paraf Cap
Perawat/CI
Nama: Tindakan: Tindakan:
Nama : ......................................
NIM : ......................................
Kelas : ......................................
Menyatakan dengan sebenar-benarnya, telah mengganti ketidakhadiran dinas pada praktik klinik
keperawatan dasar di Ruang .................. pada hari ................. tanggal .............. bulan............ tahun
2023.
........................................ ...............................................
Pembimbing,
.........................................
*form ini hanya berlaku untuk satu shift pergantian dinas
35
CONTOH FORMAT TABEL
ASKEP
1. Analisis Data
No Tgl/ Data fokus Etiologi Problem
Jam
DO :
DS :
2. Diagnosis Keperawatan dan Prioritas Diagnosis
a. ....................
b. .....................
3. Rencana Keperawatan
No Tgl/ Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional Ttd/
Jam dan Kriteria Nama
hasil
5. Evaluasi Formatif/Sumatif
No Tgl/ Diagnosis Evaluasi Ttd/
Jam Nama
S
O
A
P
DAFTAR HADIR PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA UNIVERSITAS BTH
PRODI D III KEPERAWATAN DI RSU dr. SOEKARDJO TASIKMALAYA
Tasikmalaya,........................2023
Menegtahui ,
Kepala Ruangan/ CI Ruangan
(..............................................)
Tasikmalaya,........................2023
Menegtahui ,
Kepala Ruangan/ CI Ruangan
ANNISA NURHANIFAH P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
DEDE AHMAD ROSIHAN P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
DEA AMELIA NATASYA P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
LULU MARTI APRILIANI P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
SYAHLA NAIYA S M L P P P S M L S M L P S P S M L P P S P S M L P P
DILA NURFADILA S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
EGA NUGRAHA S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
I
ARSINTA DEWI M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
YUNITA AMELIA M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
SIDIK MUTAKIN M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
NADYA RAHMA PUTRI M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
AI TIA AYU YUNINGSIH P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S P
RISKA AULIA P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S P
FIKRI NUR MA'RIFATUL P S M L P S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P S S
R Melati 3 R Melati 4 R Aster R. Melati 2 B
FERISCHA AMAR F P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
LIVIA RAISSA P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
SHALEHAH P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
IRPAN JULIANDIKA
ZAKIA NURMILA S M L P P P S M L S M L P S P S M L P P S P S M L P P
FRYEDA SASKIA M S M L P P P S M L S M L P S P S M L P P S P S M L P P
NURLITAWATI S S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
RAIHAN RIZQI R M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
II
ANGGUN MULTIKA AYU M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
MIRA MULYANI M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
JIHAN NAMIRA ALI M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
MARLIANI FITRI SARI P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
RISNA SILPIAWATI P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
ANDRIAN NUR M P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
TOMI SUBIANTO R Melati 4 R Aster R Melati 2 B R. Melati 3
RESYIFA WARDAH S P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
RIZKA HERMAWATI P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
NUR RESMA HUSEN P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
SABILLA LUPIANA P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
LINDA NURPITASARI S M L P P P S M L S M L P S P S M L P P S P S M L P P
DEWI NURANI S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
HANDI GUMILAR S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
III
ABDUL KHOLIK M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
FAHMI NURFAQIH M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
ASRI MIRNA NU M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
RESTI MAHARANI A P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
RIZALDI AHMAD RIDWAN P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
ZIBRAN PRATAMA AJIE P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
AZI FARHAN NURHAKIM P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
R Aster R Melati 2 B R Melati 3 R. Melati 4
FITRA JELITA P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
SRI DEWI ANGGRAENI P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
DEDE ULFAH P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
ZIBRAN PRATAMA A S M L P P P S M L S M L P S P S M L P P S P S M L P P
GIAN HERDIAN S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
IV
SYAM’IAH AINUN N S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
AJI PERMADI M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
JELITA ANGGRAENI P M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
LAELA MARYAM M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
NIKITA JULIANTI P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
FITRIANI NURAISYAH P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
AJUN TRI JUNJUNAN P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR 2023-2024
DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS BTH TASIKMALAYA
Kls II B
Oktober November
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4
Kelompok Nama R Melati 2B R Melati 3 R Melati 4 R. Aster
RAYSHA ADNIN M P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
AMELIYANA NADILAH P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
FAIZ FAUZAN KAMIL P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
NAJWA ALIYA NABILAH P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
RANI KARINA W S M L P P P S M L S M L P S P S M L P P S P S M L P P
DIANITA S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
SIXCA LASTINI S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
I
PUTRI CAHYA DESTIARY M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
IVANA INDRIYANI M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
HANA PERTIWI AINUN M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
RENDY HERMAWAN M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
MUHAMAD ARI S P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S P
BENI YUDA P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
MOHAMAD RIZKY Z P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
WISA PUTRI AGUSTIN P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
DWITIA RATNA K P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S S
MOCH BILLAL Z S M L P P P S M L S M L P S P S M L P P S P S M L P P
FIRDA CITRA LESTARI S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
MALISKA APRIYANTI S M L P S P S M L P M L P S S S M L P S P P S M L P P
I
RISMA MUTIARA M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
ANANTASYA OKTA V M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
YUSI AKMAL N M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
RAIDA ZAHRA M L P S S S M L P P P S M L S M L P S S P S M L P P P
PUTRI JULYANA P S M L P M L P S S S M L P P P S M L P S M L P S S P