MENILAI KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN REKAM MEDIK

No.Dokumen : P.10201/
/UKP.04 /14-LU/2023
SOP No. Revisi : 02
Tgl. Terbit : 26/01/2023
Halaman : 1/3
UPTD Ditandatangani oleh Ka.Puskesmas :
PUSKESMAS Siti Regina Anggraini, SKM.M.Kes
ULAK RENGAS NIP. 19860420 200804 2 002

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medik adalah

suatu prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan
dalam ketetapan isi rekam medis.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menilai

kelengkapan dan ketepatan rekam medis.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor P.10201/023/UKP/15-

LU/2023 Tentang Pengelolaan Rekam Medis.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang

Rekam Medis

5. Prosedur A. Alat dan Bahan

1. Rekam Medis
2. Alat tulis
3. APD (masker)
B. Petugas
1. Petugas Rekam Medis
C. Langkah-Langkah
1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan penilaian
kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis.
2. Kepala Puskesmas dan koordinator program membentuk
tim penilai kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis.
3. Tim penilai kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis
membuat instrument tentang kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis.
4. Ketua tim penilai rekam medis merencanakan mengadakan
pertemuan untuk membahas penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis.
5. Tim penilai rekam medis melakukan pertemuan untuk
membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
 medis.
6. Tim penilai rekam medis melakukan penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis.
7. Tim penilai rekam medis mengambil sampel 5 rekam medis
setiap 1 bulan.
8. Tim penilai rekam medis mengecek kelengkapan dan
ketepatanisi rekam medis, meliputi; identitas pasien, hasil
pengkajian dan pemeriksaan pasien, diagnosa, asuhan
keperawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada
pasien yang bersangkutan, adanya informasi kepada
pasien yang bersangkutan, adanya inform consent saat
dilakukan tindakan medis, perawatan lebih lanjut, dsb
sesuai dengan yang ada dalam instrumen penilaian.
9. Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian,
mengisi instrumen kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis.
10.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian
menyimpulkan hasil penilaian.
11.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian
menulis hasil kegiatan di dalam buku harian kegiatan.
12.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian
membuat laporan penilaian dan menyerahkan kepada
ketua tim penilai rekammedis.
13.Ketua tim penilai rekam medis merekam hasil penilaian.
14.Ketua tim penilaian rekam medis menulis hasil rekapitulasi
penilaian di dalam buku harian kegiatan.
15.Ketua tim penilaian rekam medis membuat laporan hasil
rekapitulasi penilaian kepada kepala puskes.
16.Kepala Puskes mas menerima laporan penilaian dan
bersama ketua tim penilai rekam medis mengevaluasi
kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis.
17.Ketua tim penilaian rekam medis mensosialisasikan hasil
penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis.
18.Tim penilaian rekam medis melakukan rencana tindak
lanjut hasil temuan kelengkapan rekam medis.

3/3
 Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan
6. Diagram Alir penilaian kelengkapan dan ketetapan isi RM.

Kepala Puskesmas dan koordinator program pembentukan tim penilaian

kelengkpan dan ketetapan isi RM.

Tim pembuat instrument tentang kelengkapan dan ketetapan isi RM

Ketuan tim merencanakan pertemuan untuk membahas

penilaiankelengkapan dan ketetapan isi RM

Tim melakukan pertemuan untuk membahas penilaian kelengkapan

dan ketetapan isi RM.

Tim melakukan penilaian kelengkapan dan ketetapan isi RM.

Tim menilai rekam medis mengambil sempel 5 rekam medis setian 1 bulan.

Tim penilai rekam medis mengecek kelengkapan dan ketetapan isi RM

Tim penile rekam medis yang melakukan penilaian, mengisi instrument,

kelengkapan dan ketetapan isi RM.

Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian, menyimpulkan hasil penilaian.

Tim penilai rekam medis melakukan penilaian menulis hasil kegiatan di

dalam buku hasil kegiatan.

Tim penilaian rekam medis yang melakukan penilaian

membuat laporan penilaian dan menyerahkannya kepada
ketua tim penilaian RM

7.Unit Terkait 1. Ruangan Rekam Medis

8. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Buku Hasil kegiatan

9. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

1. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor P.10201/001/VII/SK/14-
LU/2020 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis digantikan
Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor P.10201/023/UKP/15-
LU/2023 Tentang Pengelolaan
Rekam Medis.

2/3
2. Prosedur Perubahan pada Alat dan Bahan,
Petugas yang melaksanakan dan
langkah-langkah

3/3