Hari &
Nama Sekolah : SD ‘Ainul Hayat tanggal : …………………………………………….
Kelas : 6 Salahuddin Al Ayyubi Wali Kelas : Afifah Nadhirah Fa’iz,S.Pd.
Sukabumi, ……………………………..
Wali Kelas Sekretaris Kelas,
Naning Noviyanti,S.IP.,M.Pd.