IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA

“KERA SAKTI”
RANTING PANGGUL
SUB RANTING BODAG
Sekretariat : Desa BODAG Kecamatan Panggul

PENGAJUAN IZIN LATIHANPENCAKSILAT

IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA
“ KERA SAKTI ”

IKSPI KERA SAKTI RANTINGPANGGUL

(CABANG TRENGGALEK)
 IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA
“KERA SAKTI”
RANTING PANGGUL
SUB RANTING BODAG
Sekretariat : Desa BODAG Kecamatan Panggul

No : 031/IKSPIKS/03.09.2023 Bodag, 03 September 2023

Lamp : -
Hal : PERMOHONAN IZIN LATIHAN BELADIRI

Kepada Yth :
Di –

Assalamu’alaikum.Wr. Wb

Dengan hormat
Kami keluarga besar IKS.PI ( Ikatan Keluarga Silat Putra Indonesia ) KERA SAKTI
Desa Bodag. Dengan penuh rasa hormat menyampaikan permohonan izin kepada Bapak untuk
memberi izin latihan beladiri IKS.PI KERA SAKTI di Desa Bodag.
Sebagaimana diketahui, bahwa maksud kami untuk membuka latihan tersebut yaitu dalam
rangka memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat, sebagaimana yang
tercantum dalam motto KONI ( Komite Olahraga Nasional Indonesia).
Demikianlah permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,

Wakil Ketua Ranting Kepala Desa Bodag Ketua RT 02

IMAM SYAFI’I JUMANGAT BONAWAN

 IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA
“KERA SAKTI”
RANTING PANGGUL
SUB RANTING BODAG
Sekretariat : Desa BODAG Kecamatan Panggul

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk atas nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam rangka pelaksaanaan

kegiatan latihan pencaksilat IKS.PI KERA SAKTI di Desa Bodag Kecamatan Panggul
Kabupaten Trenggalek akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :
1 Menjaga Keamanan Dan Ketertiban
2 Menjaga Kebersihan Selama Pelaksanaan Kegiatan
3 Menjaga Ketentraman Dan ketenangan Lingkungan Selama Pelaksanaan
Kegiatan
4 Tidak Membawa Senjata Tajam,Minuman Keras (MIRAS) Narkoba Selama
Pelaksanaan Kegiatan
5 Menjaga Persatuan Dan Kesatuan Antar Perkumpulan Perguruan Pencak Silat Di
Kecamatan Panggul
Apabila melanggar ketentuan tersebut kami siap untuk diambil tindakan oleh
Pemerintah Desa Kertosono sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan rasa bertanggung jawab.

Bodag, 03 September 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Bodag Ketua RT 02 Penanggumg Jawab

JUMANGAT BONAWAN RIKO EDI SAPUTRA

 IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA
“KERA SAKTI”
RANTING PANGGUL
SUB RANTING BODAG
Sekretariat : Desa BODAG Kecamatan Panggul

SURAT PERNYATAAN PEMILIK LAHAN TEMPAT LATIHAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda angan dibawah ini kami, menyatakan bahwa kami tersebut dibawah ini tidak
keberatan menyetujui adanya :
Pendiri Latihan :
Atas Nama :
Didirikan Diatas Tanah Milik :
Lokasi Latihan :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan
kami tidak akan menggangu gugat.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Diketahui,

Ketua RT 02 Pemilik Lahan Latihan

BONAWAN SUYADI