Lembar Ke : 1 dari 2
Kode No :
Nomor :
: IBRAHIM. B, S.Pd
2 Nama / Nip pegawai yang diperintahkan NIP. -
: Roda Empat
5 Alat Angkutan yang digunakan
a. Tempat Berangkat
6 : UPT SD Negeri 15 Rumbia
: Ruang Kopi 81 Jln. Lingkar Jeneponto
b. Tempat Tujuan
: 1 ( Satu) hari
7 Lamanya Perjalanan Dinas
: 06 September 2023
a. Tanggal Berangkat
: 06 September 2023
b. Tanggal Harus Kembali / Tiba
8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : UPT SD Negeri 15 Rumbia
b. Mata Anggaran : Dana BOSP
Dikeluarkan di : Rumbia
Tanggal : 06 September 2023
Kepala Sekolah
…………………………………………… ……………………………………..
III. Tiba di : UPT SD Negeri 15 Rumbia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 06 September 2023 tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya
Pejabat berwenang Pejabat berwenang
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk