Mohon mengikuti Pembinaan Pranikah di Gereja Kristen Indonesia Kebayoran Baru dan kami berjanji
akan mematuhi ketentuan-ketentuan yang ada dan akan setia mengikuti sampai selesai.
Jakarta,...................................................
Pemohon I, Pemohon II
Foto Foto
3x4 3x4
(...................................................... ) ( ............................................................ )
Catatan : Foto 3 x 4 (2 lembar)