PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAOS
Jalan Raya Maos-Adipala Km.1. Telp.(0282) 695019 – 695118
email : upt_puskesmasmaos@yahoo.com
MAOS
Kode Pos 53272

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAOS

NOMOR : 440/42/SK/I//2018
TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MAOS,

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas

setiap dokter, dokter gigi, dan petugas kesehatan wajib
membuat rekam medis;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis;
c bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Maos
tentang Isi Rekam Medis
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG ISI
REKAM MEDIS.
KESATU : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEDUA : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus
ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
KETIGA : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
KEEMPAT : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis
dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga
pasien atau orang yang diberikan kuasa atau persetujuan
tertulis oleh pasien atau keluarga pasien.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Maos
Pada tanggal : 10 Januari 2018
Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS MAOS,

SRI UTAMI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAOS
NOMOR : 440/42/SK/I//2018
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

A. ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Isi rekam meddis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Taggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

B. ISI REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

Isi rekam meddis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Taggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
9. Ringkasan pulang
 10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
12. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
13. Persetujuan tindakan bila diperlukan

C. ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

Isi rekam meddis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Taggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
8. Rencana penatalaksanaan
9. Pengobatan dan/atau tindakan
10. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan ruangan
gawar darurat dan rencana tindak lanjut
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain
13. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
14. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MAOS,

SRI UTAMI