I.

Berangkat Dari : PuskesmasLabakkang

Ke : Sampakang Desa Kanaungan

Pada Tanggal : 15 April2019

KepalaPuskesmasLabakkang

Hj.A.Darmawati,SKM,M.Kes
Pangkat : PenataTK I III/d
Nip :19770204 200312 2 008

II. Tiba di : Sampakang Desa Kanaungan Berangkat Dari : Sampakang Desa Kanaungan
Ke : Puskesmas Labakkang
Pada Tanggal 15 April 2019 Pada Tanggal : 15 April 2019

___________________ ____________________

III.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

IV.Tiba di : PuskesmasLabakkang tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan
Padatanggal : 15 April2019

Kepala Puskesmas Labakkang Kepala Puskesmas Labakkang

Hj.A.Darmawati,SKM,M.Kes Hj.A.Darmawati,SKM,M.Kes
Pangkat:PenataTK I III/d Pangkat:PenataTK I III/d
Nip :19770204 200312 2 008 Nip :19770204 200312 2 008

V.Catatan Lain-lain :

VI.Perhatian :
Kepala SKPD /Kepala Unit Kerja Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan Perundang-Undangan bidang pengelolaan
keuangan negara/daerah, apabila negara/daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan

Lembar : II