PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEBONGAN
Jalan Soekarno-Hatta Km.01 SalatigaKodePos 50736
Telp.(0298) 313047 Situs puskesmas-cebongan.salatiga.go.id
Surat elektronikpkm.cebongan1@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CEBONGAN
NOMOR:

TENTANG
TIM PEMBINA KELUARGA DAN TIM PENGELOLA DATA
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
PUSKESMAS CEBONGAN

KEPALA PUSKESMAS CEBONGAN,

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) merupakan program yang
meningkatkan pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah
Setempat) di Puskesmas dan mendukung tercapainya
target SPM (Standar Pelayanan Minimal) bidang kesehatan
di Puskesmas;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan huruf b,
agar pelaksanaanya berjalan lancar, berdaya guna, dan
berhasil guna, perlu menetapkan Tim Pembina Keluarga
dan Tim Pengelola Data Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, huruf b dan huruf c, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Cebongan;

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
2. Undang Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
3. Undang UndangRepublik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

1
 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PEMBINA KELUARGA DAN TIM PENGELOLA DATA
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN
KELUARGA PUSKESMAS CEBONGAN.
Kesatu : Menetapkan Tim Pembina Keluarga dan Tim Pengelola Data
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Puskesmas Cebongan sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU Keputusan
ini bertugas :
1. Penanggung Jawab :
a. Melakukan distribusi beban kerja para surveyor
b. Melakukan distribusi akun Login para aktor tingkat
puskesmas
c. Bertanggung jawab secara keseluruhan atas proses entry
data kuesioner Keluarga Sehat;
2. Administrator :
a. Melakukan administrasi sistem KS tingkat puskesmas
b. Membuat akun pengguna lain dilevel puskesmas;
3. Supervisor :
Melakukan review terhadap kinerja para surveyor di
lapangan
4. Surveyor/Pembina keluarga :
a. Melakukan kunjungan dan mengumpulkan data
kesehatan keluarga (menggunakan formulir profil
kesehatan keluarga/prokesga);
2
 PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEBONGAN
Jalan Soekarno-Hatta Km.01 SalatigaKodePos 50736
Telp.(0298) 313047 Situs puskesmas-cebongan.salatiga.go.id
Surat elektronikpkm.cebongan1@gmail.com

b. Melakukan entry data pada aplikasi PIS-PK

c. Melakukan intervensi,penyuluhan/pendidikan kesehatan
(menggunakan paket informasi keluarga/pinkesga)
d. Meremajakan (update) data keluarga dalam profil
kesehatan keluarga (family folder)
e. Melakukan intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
Ketiga : Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan
hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan
penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan
intervensi lanjut.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CEBONGAN

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TIM PEMBINA KELUARGA

No. NAMA JABATAN JABATAN DALAM SK

KELOMPOK I

1. Sri Rahayu, S.Kep. Ns Perawat Madya Pembina keluarga

Kel. Ledok RT 5 RW 10, RT 2 RW 11
Kel. Noborejo RT 1 RW 1
2. Mahmudah Tri Widiastuti, Bidan Pelaksana Pembina keluarga
AMd.Keb Lanjutan Kel. Ledok RT 7 RW 1, RT 2 RW 12
Kel. Cebongan RT 1 RW 1
3 dr. Ardy Syahabuddin Dokter Ahli Pertama Pembina keluarga
Ghofar Puskesmas Kel. Ledok RT 1 RW 6
Cebongan Kel. Noborejo RT 3 RW 6
4. Nur Cahyaningsih, SKM Penyuluh Kesehatan Pembina keluarga
Masyarakat Ahli Kel. Ledok RT 10 RW 1, RT 2 RW 2
Pertama Kel. Noborejo RT 2 RW 8
KELOMPOK II

1. Ersan Kurniawan, A.MK Perawat Mahir Pembina keluarga

Kel. Ledok RT 4 RW 2, RT 4 RW 9
Kel. Noborejo RT 2 RW 1
Kel. Cebongan RT 2 RW 1

3
2. Wiwik Setiawati, Amd Keb Bidan Penyelia Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 3 RW 3
Kel. Noborejo RT 3 RW 3
Kel. Cebongan RT 3 RW 6
3. Ika Armyanti, AMF Asisten Apoteker Pembina keluarga
Penyelia Kel. Ledok RT 2 RW 9
Kel. Noborejo RT 1 RW 10
Kel. Cebongan RT 3 RW 4
4. Arina Ilmawati Syarifah, Nutrisionis Terampil Pembina keluarga
AMd.Gz Kel. Ledok RT 2 RW 7, RT 4 RW 7
Kel. Noborejo RT 4 RW 5
KELOMPOK III

1. Rahayu Esti Winarsih, Amd Bidan Penyelia Pembina keluarga

Keb Kel. Ledok RT 13 RW 1, RT 3 RW 12
Kel. Noborejo RT 2 RW 5
Kel. Cebongan RT 2 RW 3
2. Susilo Wardoyo, AMK Perawat Penyelia Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 5 RW 12
Kel. Noborejo RT 1 RW 2
3. Arinda Nur Intani, AMd.Keb Bidan Pelaksana Pembina keluarga
Lanjutan Kel. Ledok RT 11 RW 1
Kel. Noborejo RT 4 RW 6
Kel. Cebongan RT 3 RW 1
4. dr. Wiki Lestari Dokter Ahli Pertama Pembina keluarga
Puskesmas Kel. Ledok RT 6 RW 1, RT 6 RW 9
Cebongan Kel. Noborejo RT 3 RW 9
Kel. Cebongan
KELOMPOK IV

1. Agus Shocheh, AMK Perawat Penyelia Pembina keluarga

Kel. Ledok RT 4 RW 10
Kel. Noborejo RT 1 RW 4
Kel. Cebongan RT 1 RW 3
2. Dwi Endah Handayani, Bidan Pelaksana Pembina keluarga
A.Md.Keb. Lanjutan Kel. Ledok RT 3 RW 10, RT 1 RW 12
Kel. Noborejo RT 1 RW 9
Kel. Cebongan RT 6 RW 1
3. Siti Utami, AMK Perawat Penyelia Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 9 RW 3, RT 2 RW 4
Kel. Noborejo RT 1 RW 7
4. Nurul Fadhilah, AMd.Gz Nutrisionis Penyelia Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 9 RW 1, RT 3 RW 11
Kel. Noborejo RT 2 RW 7
KELOMPOK V

1. Endang Susilowati, Bidan Pelaksana Pembina keluarga

Amd.Keb Lanjutan Kel. Ledok RT 8 RW 1, RT 2 RW 13
Kel. Cebongan RT 3 RW 3
2. Fitriyati, AMK Perawat Mahir Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 11 RW 3
Kel. Noborejo RT 4 RW 3
Kel. Cebongan RT 2 RW 5
3. dr. Galuh Ajeng Hendrasti Dokter Ahli Madya Pembina keluarga
Puskesmas Kel. Ledok RT 1 RW 11, RT 6 RW 10
Cebongan Kel. Noborejo RT 5 RW 4
4. Puji Rochmani, A.MK Perawat Penyelia Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 8 RW 3, RT 6 RW 3
Kel. Noborejo RT 4 RW 4
KELOMPOK VI

1. Indah Setyawati, S.Kep,Ns Perawat Ahli Muda Pembina keluarga

Kel. Ledok RT 4 RW 1, RT 3 RW 9
Kel. Noborejo RT 3 RW 5
Kel. Cebongan RT 1 RW 5
2. Sri Haryati A, AMd.Gz Nutrisionis Penyelia Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 3 RW 7

4
 PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEBONGAN
Jalan Soekarno-Hatta Km.01 SalatigaKodePos 50736
Telp.(0298) 313047 Situs puskesmas-cebongan.salatiga.go.id
Surat elektronikpkm.cebongan1@gmail.com

Kel. Noborejo RT 2 RW 2
Kel. Cebongan RT 1 RW 6
3. dr. Bramasto Adi Prabowo Dokter Ahli Pertama Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 5 RW 9, RT 1 RW 4
Kel. Noborejo RT 2 RW 9
4. Pandu Sasangkawati, Bidan Pelaksana Pembina keluarga
A.Md.Keb. Lanjutan Kel. Ledok RT 1 RW 5
Kel. Noborejo RT 2 RW 3
KELOMPOK VII

1. Umdatun Anisak, Bidan Pelaksana Pembina keluarga

A.Md.Keb. Lanjutan Kel. Ledok RT 14 RW 1, RT 12 RW 1
Kel. Noborejo RT 3 RW 10
Kel. Cebongan RT 2 RW 4
2. Avi Ardani Triana AMK Perawat Penyelia Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 5 RW 1
Kel. Noborejo RT 1 RW 5
Kel. Cebongan RT 5 RW 1
3. dr. Wahyu Agustriani Dokter Ahli Pertama Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 1 RW 6
4. Estiningsih Sri W, S.Farm, Apoteker Madya Pembina keluarga
Apt Kel. Ledok RT 2 RW 3, RT 10 RW 3
Kel. Noborejo RT 1 RW 6
KELOMPOK VIII

1. Ixoura Hafsah Vitaningrum, Penyuluh Kesehatan Pembina keluarga

SKM Masyarakat Ahli Kel. Ledok RT 2 RW 5, RT 2 RW 6, RT 1 RW 13
Pertama Kel. Cebongan RT 3 RW 2
2. Ermawati Dwi Aryani, Bidan Pelaksana Pembina keluarga
A.Md.Keb Lanjutan Kel. Noborejo RT 1 RW 2,RT 2 RW 10
Kel. Ledok RT 1 RW 7, RT 3 RW 13
Kel. Cebongan RT 1 RW 2
3. Minarni, AMK Perawat Penyelia Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 1 RW 3, RT 7 RW 3
Noborejo RT 3 RW 7
Kel. Cebongan RT 4 RW 4
KELOMPOK IX

1. Layly Kurniasari, A.Md. Bidan Penyelia Pembina keluarga

Keb Kel. Ledok RT 5 RW 2, RT 6 RW 9
Kel. Noborejo RT 1 RW 8
Kel. Cebongan RT 2 RW 2
2. Lastanto, S.Kep,Ns Perawat Ahli Muda Pembina keluarga
Puskesmas Kel. Ledok RT 3 RW 2, RT 2 RW 1
Cebongan Kel. Noborejo RT 2 RW 6
3. Ika Emawati, AMd.Kep Perawat Mahir Pembina keluarga
Kel. Ledok RT 1/10, RT 2/8
Kel. Noborejo RT 2/4, RT 2/6
Kel. Cebongan RT 3 RW 5
4. dr.Wahyu Dwi Saptono Dokter Ahli Madya Pembina keluarga
Puskesmas Kel. Ledok RT 1 RW 1
Cebongan Kel. Noborejo RT 3 RW 8
KELOMPOK X

1. Ni Kadek Yudiawanti Perawat Penyelia Pembina keluarga

Kel. Ledok RT 1 RW 2, RT 5 RW 9
Kel. Noborejo RT 3 RW 2
Kel. Cebongan RT 2 RW 6
2. dr. Ratih Kusuma D Dokter Ahli Madya Pembina keluarga
Puskesmas Kel. Ledok RT 3 RW 5, RT 1 RW 9
Cebongan Kel. Noborejo RT 5 RW 5
3. Chabib Maida Sanitarian Penyelia Pembina keluarga
5
 Kel. Ledok RT 4 RW 3
Kel. Noborejo RT 3 RW 1
Kel. Cebongan RT 1 RW 4
4. Yusefi Indrawati, AMd. KG Perawat Gigi Pembina keluarga
Pelaksana Lanjutan Kel. Ledok RT 2 RW 10, RT 3 RW 1
Kel. Noborejo RT 3 RW 5
Kel. Cebongan RT 4 RW 1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CEBONGAN

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TIM PENGELOLA DATA PISPK

No. NAMA JABATAN JABATAN DALAM SK

1. dr. Wahyu Agustriani Dokter Ahli Pertama Penanggung Jawab

Puskesmas Cebongan
2. Arina Ilmawati Syarifah, AMd.Gz Nutrisionis Terampil Administrator

3. Lastanto, S.Kep,Ns Perawat Ahli Muda Supervisor

Puskesmas Cebongan
4. dr. Wiki Lestari Dokter Ahli Pertama Supervisor
Puskesmas Cebongan
5. Arinda Nur Intani, AMd.Keb Bidan Pelaksana Supervisor
Lanjutan
6. Ika Emawati, AMd.Kep Perawat Mahir Supervisor

7. Dwi Endah Handayani, A.Md.Keb. Bidan Pelaksana Supervisor

Lanjutan

6
 PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEBONGAN
Jalan Soekarno-Hatta Km.01 SalatigaKodePos 50736
Telp.(0298) 313047 Situs puskesmas-cebongan.salatiga.go.id
Surat elektronikpkm.cebongan1@gmail.com

KEPALA PUSKESMAS CEBONGAN

SRI PAMUJI EKO SUDARKO