FORM-07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor: SELFI ALFIZARI, Amd.AK Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit : Mempersiapkan pasien untuk pengambilan specimen.

N Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk BUKTI Keputusan*

O Kompetensi Kerja Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
1 Mengidentifikasi 1.1 Tanggal dan 1.1.1 Melakukan V V V
persyaratan pasien waktu pengisian data
untuk jenis kedatangan pasien.
pemeriksaan yg pasien dicatat (P,K)
diminta. pada lembar
registrasi.

1.2 Persyaratan 1.2.1 Melakukan V V

ditanyakan identifikasi
kepada pasien persyaratan
sesuai dengan pemeriksaan
standar laboratorium
prosedur (P,K,S)
operasional.

1.3 Informasi 1.3.1 Memberikan V V

persyaratan informasi
jenis persyaratan
pemeriksaan pemeriksaan
yang diminta, (P,K)
diinformasik
an kepada
pasien.

1.4 Data pasien 1.4.1 Melakukan V

dicatat di pencatatan
lembar lembar registrasi
registrasi. (P)

2 Mencatat 2.1 Persiapan 2.1.1 Melakukan V

kondisi pasien persiapan
persiapan diidentifikasi. kondisi pasien
pasien (K)

2.2 Dicatat sesuai 2.2.1 Melakukan V

pedoman yang pencatatan
berlaku. kondisi pasien
(k)
N Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk BUKTI Keputusan*
O Kompetensi Kerja Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
2.3 Formulir 2.3.1 Melakukan V V
permintaan pengarsipan
pemeriksaan formulir
didokumentasik laboratorium (P)
an sesuai
dengan
pedoman
pengarsipan.

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten,

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi : Nama Asesor : No. Reg.:

KOMPETEN/BELUM KOMPETEN *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan SELFI ALFIZARI,Amd.AK _________

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan
untuk keputusan yang dibuat _________________________
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu