PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MODAYAG
JL. Trans Sulawesi Lingkar Selatan Modayag

Perihal : Surat Permohonan Perubahan Spesimen

No :

Kepada YTH. Pimpinan BRI Cabang

Kotamobagu
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pergantian Kepala Puskesmas Modayag , dengan ini mengajukan
permohonan pergantian Spesimen Rekening Giro Puskesmas Modayag.

Pergantian Spesimen sebagai berikut :

Nama : Artiningsih Nurali, S.Kep
NIP : 19800711 200501 2 018
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Kepala Puskesmas Modayag Tahun 2022-2023

Digantikan dengan :
Nama : Bdn. Maria Pujiati, S.ST
NIP : 19741004 199303 2 004
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Kepala Puskesmas Modayag Tahun 2023

Demikian surat permohonan pergantian spesimen ini kami buat dengan sebenarnya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Modayag, 27 Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MODAYAG

Bdn. Maria Pujiati, S.ST

NIP. 19741004 199303 2 004