Mataram, 2021

Nomor : _____/_____/______/2021
Perihal : Surat Permohonan Ijin Melanjutkan Pendidikan

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi NTB
Di Tempat

Dengan Hormat,
Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan kompetensi dalam bidang tugas saya, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pendidikan :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat untuk melanjutkan Pendidikan Program Khusus di
__________________________________________. Sebagai bahan pertimbangan, saya
sampaikan bahwa Pendidikan yang akan saya tempuh dilaksanakan di luar jam dinas, sehingga
tidak mengganggu kegiatan kedinasan saya.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Asli Surat Pengantar Dari Pimpinan Organisasi
2. Asli Surat Keterangan Sebagai Mahasiswa Aktif Dari Perguruan Tinggi
3. Asli Jadwal Kuliah Dari Perguruan Tinggi Yang Dilaksanakan Di Luar Jam Kerja
Kantor
4. Profil Kampus
5. Skp 2 Tahun Terahir
6. Sk Terahir
7. Sk Terakhir
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya.

( )