SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP. :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
dengan ini menyatakan bahwa saya:

- tidak sedang menjadi tersangka dalam suatu tindak pidana kejahatan;

- tidak sedang dalam proses pemeriksaan dan atau menjalani hukuman
disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 dan Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun
2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

sebagai salah satu persyaratan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Madya (Staf Ahli Bidang Sosial) di Lingkungan
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun 2023, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….... 2023

Materai Rp. 10.000,- & ttd

000,- & ttd

(NAMA)
NIP. ……………………………