KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

Nomor :
Lampiran : 3 Halaman
Hal : Surat Permohonan Izin Kegiatan

Kepada Yth.
Badan Pembina Adaptasi Kehidupan Baru (BPAKB)
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Program Kerja Himpunan Mahasiswa Fisika Institut Teknologi
Sumatera yang menjadi agenda tahunan, yaitu acara Dies Natalis Ke-11 Himpunan
Mahasiswa Fisika Institut Teknologi Sumatera (HIMAFI ITERA), yang akan dilaksanakan
pada:

Hari : Jum’at-Sabtu
Tanggal : 21-23 September 2023
Waktu : 06.00 s.d 18.00 WIB
Tempat : F108

Maka dengan itu kami selaku panitia Dies Natalis Ke-11 Himpunan Mahasiswa
Fisika Institut Teknologi Sumatera (HIMAFI ITERA) ingin mengajukan Peminjaman
Ruang Kelas 108 Gedung F untuk memperlancar kegiatan tersebut. Demikian surat
peminjaman ini kami buat, besar harapan kami agar pihak BPAKB ITERA dapat
meminjamkan ruangan tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Lampung Selatan, 26 September 2023

Hormat Kami,

Ketua HIMAFI ITERA Ketua Pelaksana Dies Natalis

Reynaldo Jaya Simanjuntak Dini Wulandari

NIM. 120110025 NIM. 121110014
Mengetahui,
Pembina HIMAFI ITERA Pembina Dies Natalis

Yusron Darojat, S.Pd., M.Sc. Yusron Darojat, S.Pd., M.Sc.

NIP. 199207022022031005 NIP. 199207022022031005
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

Lampiran 1

Berikut merupakan target dan sasaran pada kegiatan ini adalah :

 Mahasiswa Program Studi Fisika, Anggota, dan pengurus Himpunan
Mahasiswa Fisika Institut Teknologi Sumatera (HIMAFI ITERA)
 Dosen Penanggung Jawab Acara Dies Natalis Ke-11 Himpunan Mahasiswa
Fisika Institut Teknologi Sumatera
 Dosen Pembina Himpunan Mahasiswa Fisika Institut Teknologi Sumatera
 Seluruh dosen Program Studi Fisika Institut Teknologi Sumatera
 Ketua Program Studi Fisika Institut Teknologi Sumatera
 Perwakilan KM Institut Teknologi Sumatera
 Alumni Program Studi Fisika
 Perwakilan Himpunan Mahasiswa Fisika Universitas Lampung
 Perwakilan Himpunan Mahasiswa Pendidikan Fisika Universitas Lampung
 Perwakilan Himpunan Mahasiswa Pendidikan Fisika UIN Raden Intan Lampung
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

Lampiran 2

Susunan Acara Formal Dies Natalis ke-11 HIMAFI :

No Kegiatan Durasi Waktu PJ

1 Registrasi Peserta 10 Menit 08.50 - 09.00 Panitia

2 Pembukaan 5 Menit 09.00 - 09.05 MC

3 Menyanyikan lagu Indonesia Raya 5 menit 09.05 - 09.10 Panitia

4 Menyanyikan Lagu Mars IHAMAFI 5 Menit 09.10 - 09.15 Panitia

5 Sambutan Ketua Pelaksana 10 Menit 09.15 - 09.25 Panitia

6 Sambutan Ketua HIMAFI 10 Menit 09.25 - 09.35 Panitia

7 Sambutan Perwakilan KM 10 Menit 09.35 - 09.45 Panitia

Sambutan Pembina HIMAFI Sekaligus 09.45 - 09.55

8 Dosen Pembina 10 Menit Panitia

9 Video Ucapan 10 Menit 09.55 - 10.05 Panitia

10 Pemotongan Tumpengdan Doa 25 Menit 10.05 - 10.30 Panitia

11 Talkshow 45 Menit 10.30 - 11.15 Panitia

12 Penampilan 10 Menit 11.15 - 11.25 Panitia

13 Short Movie 5 Menit 11.25 -11.30 Panitia

14 Doa 5 Menit 11.30 -11.35 Panitia

15 Penutup 5 Menit 11.35 -11.40 Panitia

Susunan Acara Non-Formal Dies Natalis ke-11 HIMAFI :

No Kegiatan Durasi Waktu PJ

1 Pembukaan 5 Menit 14.00 -14.05 Mc

2 Sambutan Ketua Pelaksana 5 Menit 14.05 - 14.10 Mc

3 Musik Pembuka 10 Menit 14.10 - 14.20 Mc

4 Penampilan angkatan 2020 5 Menit 14.20 -14.25 Mc

5 Penampilan angkatan 2022 5 Menit 14.25 -14.30 Mc

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id
6 Penampilan angkatan 2019 5 Menit 14.30 -14.35 Mc

7 Penampilan angkatan 2021 5 Menit 14.35 -14.40 Mc

8 Games 45 Menit 14.40 -15.25 Mc

9 Penutup 5 Menit 15.25 -15.30 Mc

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................

NIP/NRK : ........................................................................................................

Jabatan : ........................................................................................................

Dengan ini menyetujui kegiatan dibawah ini :

Nama Kegiatan : .......................................................................................................

Tanggal : ........................................................................................................

Pukul : ........................................................................................................

Tempat : ........................................................................................................

Dan bertanggungjawab penuh atas kegiatan tersebut beserta sarana prasarana yang akan
digunakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar digunakan sebagai mestinya.

Yang menyatakan,

Pembina

(………………………………)
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

SURAT IZIN PENYELENGGARA KEGIATAN

Nomor Surat .......................................................................

Berdasarkan proposal/surat permohonan izin kegiatan yang telah kami terima mengenai
rencana pelaksanaan kegiatan

Judul Kegiatan : ...................................................................................

Lokasi : ...................................................................................

Waktu Pelaksanaan : ...................................................................................

Penyelenggara Kegiatan :....................................................................................

Penanggung Jawab Kegiatan : ...................................................................................

Bersama surat ini kami memberikan izin penyelenggaraan kegiatan KM/Himpunan/UKM

yang tersebut diatas. Adapun untuk menjadi catatan bagi penyelenggara kegiatan dimohon
untuk memperhatikan :
(Catatan) .............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Lampung Selatan, .............................

Penanggung Jawab Kegiatan :

Pengaju Izin Kegiatan Pembina HIMAFI ITERA

(………………………………….) (………………………………….)

Pembina Kemahasiswaan UPT Kawasan dan K3

(………………………………….) (………………………………….)

Mengetahui,
Koor. Akademik dan Kemahasiswaan

(………………………………….)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

Lampiran 3

DAFTAR PESERTA ACARA DIES NATALIS HIMPUNAN MAHASISWA

FISIKA (HIMAFI) KE-11

No Nama NIP/NIM Keterangan

Dosen Penanggung Jawab
1. Yusron Darojat, S.Pd., M.Sc. 199207022022031005
Dies Natalis HIMAFI
Dosen Pembina HIMAFI
2. Yusron Darojat, S.Pd., M.Sc. 199207022022031005
ITERA
Dr. Eng Alamta Singarimbun, Ketua Program Studi
3. 196002211990011001
M.Si Fisika
Dr. Ikah Ning Permanasari,
4. 198510212012212200 Kepala Jurusan Sains
S.Si., M.Si
Dr. Sri Efrinita Irwan, S.Si.,
5. 198910072019032016 Sekretaris Jurusan Sains
M.Si
6. Dr. Indra Pardede, S.Si., M.Sc 199007032022031009
7. Bagas Pangestu
8. Eli Rahmawati
9. M Arya Nata Raharjo
10. Anita Fitria Narasumber
11. M Yunas Riansyah
12. Safika Rahmadani
13. Titin
14. Dini
15. Joselyn Nathania Cathrine 1222110018
Sembiring MC
16. Diah Romauli Sihotang 121110017

17. Rizki Sheldian 122110011 Doa

18. Erza Refenza 120150036 Perwakilan KM
19. Reynaldo Jaya Simanjuntak 120110025 Ketua HIMAFI
20. Fatma Sari 120110010 Sekretaris Jendral
HIMAFI
21. Tania Damayanti 120110023 Sekretaris 1 HIMAFI
22. Putri Ayu Nursyabani 120110017 Bendahara 1 HIMAFI
23. Tia Anisa 120110015 Kadep Internal HIMAFI
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

24. Enggar Ade Riyani 120110012 Kadep Eksternal HIMAFI

25. Gabriella Olivia 120110022 ketua pubmedok HIMAFI
26. Meylan Anjelika 120110009 Kadiv Organisasi HIMAFI
27. Moch. Rifyal Algifari S 120110021 Ketua DPO HIMAFI
28. Nessy Pujayanti 120110008 Ketua Senat HIMAFI
Ketua Pelaksana Dies
29. Dini Wulandari 121110014
Natalis
30. Alya Rahmawati 122110023
Sekretaris Dies Natalis
31. Ayu Putria Wulandari 121110028
32. Yosa Azahra 121110024
Bendahara Dies Natalis
33. Elizabeth Patricia M 121110023
34. Yelli monica 121110027
35. Listra Yemima 121110036
Divisi Acara Dies Natalis
36. Nurlindaram 121110040
37. Azliny Azreen N 121110020
38. Kelvin 122110003
39. Nadia Supriani Nai 122110015
40. Nadia Pransiska 122110020
41. Rian Bayu Haqiqi 121110010
42. Riki Muhammad 121110019 Divisi Humas Dies Natalis
43. Nadia Ervi Sagita 122110004
44. Sari Marina 122110013
45. Dendri Fadzillah 121110032
46. Syahrul Romadon 121110025
Divisi Logistik Dies Natalis
47. Valentina Sihombi 122110019
48. Dewi Hotimatur 122110022
49. M Teddy Syah 121110005
50. Cindi Panjaitan 121110035
51. Puput Fazriah Furu 121110041
Divisi Dekorasi Dies
52. Yulita Sari 122110010
Natalis
53. Jesika Anastasya Manalu 122110014
54. Randhy 122110016
55. Indri Stia Wanti 121110026 Divisi Konsumsi Dies
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id
56. Fathiya Lulu Utamimah 121110030
57. Cornelius Purba 122110021 Natalis
58. Devina Anggraini 122110009
59. Rizki Sheldian 122110011
60. Monalis 122110017

61. Riski Amelia 122110002 Divisi Sponsor Dies

Natalis
62. Tias Murdyani 122110005

63. Shofiya Nisfatul L 122110008

64. Jesica Violina 121110003

65. Septria M Uzer 121110012

Divisi Design Publikasi
66. Samuel Desmon 121110022 Dan Dokumentasi Dies
Natalis
67. Gina Ayu Lestari 122110001

68. Maria Rettauli 122110007

69. Nabilla Dwiyanti 123110009
Mahasiswa Prodi fisika
70. Lasma Siagian 123110014
Angkatan 2023
71. Yesaya Roni Silaban 123110029
72. Luhur Trihasunu 119110055 Mahasiswa Prodi fisika
73. Anna Maria 119110009 Angkatan 2019
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan
35365 Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id