KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

Nomor :
Lampiran : 3 Halaman
Hal : Surat Permohonan Izin Kegiatan

Kepada Yth.
Badan Pembina Adaptasi Kehidupan Baru (BPAKB)
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Program Kerja Himpunan Mahasiswa Fisika Institut Teknologi
Sumatera yang menjadi agenda tahunan, yaitu acara Dies Natalis Ke-10 Himpunan
Mahasiswa Fisika Institut Teknologi Sumatera (HIMAFI ITERA), yang akan dilaksanakan
pada:

Hari : Jum’at-Sabtu
Tanggal : 24-25 September 2022
Waktu : 07.00 s.d 18.00 WIB
Tempat : Aula Gedung F

Maka dengan itu kami selaku panitia HIMAFI ITERA COMPETITION (HIC)
Himpunan Mahasiswa Fisika Institut Teknologi Sumatera (HIMAFI ITERA) ingin
mengajukan Peminjaman Ruangan Aula Gedung F untuk memperlancar kegiatan tersebut.
Demikian surat peminjaman ini kami buat, besar harapan kami agar pihak BPAKB ITERA
dapat meminjamkan ruangan tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Lampung Selatan, 28 Agustus 2022

Hormat Kami,

Ketua HIMAFI ITERA Ketua Pelaksana HIC

Luhur Trihasunu A Moch. Rifyal Alghifari S

NIM. 119110055 NIM. 120110021
Mengetahui,
Pembina HIMAFI ITERA Pembina Dies Natalis

Dr. Indra Pardede, S.Si., M.Sc Dr. Abdul Rajak, M.Si

NIP. 199007032022031009 NIP. 198902052015041003
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

Lampiran 1

Target dan Sasaran Dies Natalis ke-10 HIMAFI :

 Mahasiswa Program Studi Fisika, Anggota dan pengurus Himpunan Mahasiswa

Fisika Institut Teknologi Sumatera (HIMAFI ITERA)
 Dosen Penanggung Jawab Acara Dies Natalis Ke-10 Himpunan Mahasiswa Fisika
Institut Teknologi Sumatera
 Dosen Pembina Himpunan Mahasiswa Fisika Institut Teknologi Sumatera
 Seluruh dosen Program Studi Fisika Institut Teknologi Sumatera
 Ketua Program Studi Fisika Institut Teknologi Sumatera
 Perwakilan Ormawa Institut Teknologi Sumatera
 Perwakilan Himpunan Mahasiswa Fisika Universitas Lampung
 Perwakilan Himpunan Mahasiswa Pendidikan Fisika Universitas Lampung
 Perwakilan Himpunan Mahasiswa Fisika UIN Raden Intan Lampung
 Perwakilan IMAFILA
 Perwakilan IHAMAFI Wilayah 1
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

Lampiran 2

Susunan Acara Formal Dies Natalis ke-10 HIMAFI :

No Kegiatan Formal Durasi Waktu PJ

1 Registrasi Peserta 10 Menit 08.50 – 09.00 Panitia
2 Pembukaan 5 Menit 09.00 – 09.05 MC
3 Pembacaan Ayat Suci Al-Qur’an 10 menit 09.05 – 09.15 Panitia
4 Menyanyikan Lagu Indonesia Raya 5 Menit 09.15 – 09.20 Panitia
5 Menyanyikan Lagu Mars IHAMAFI 5 Menit 09.20 – 09.25 Panitia
6 Sambutan Ketua Pelaksana 10 Menit 09.25 – 09.35 Panitia
7 Sambutan Ketua HIMAFI 10 Menit 09.35 – 09.45 Panitia
8 Sambutan Perwakilan KM 10 Menit 09.45 – 09.55 Panitia
9 Sambutan Dosen Pembina 10 Menit 09.55 – 10.05 Panitia
10 Sambutan Pembina Himafi 10 Menit 10.05 – 10.15 Panitia
11 Vidio Ucapan 10 Menit 10.15 – 10.20 Panitia
12 Pemotongan Tumpeng dan Doa 25 Menit 10.20 – 10.45 Panitia
13 Talkshow 45 Menit 10.45 – 11.30 Panitia
14 Short Movie 5 Menit 11.30 – 11.35 Panitia
15 Penutup 5 Menit 11.35 – 11.40 Panitia

Susunan Acara Non-Formal Dies Natalis ke-10 HIMAFI :

No Kegiatan Non-Formal Durasi Waktu PJ

1 Pembukaan 5 Menit 14.00 – 14.05 Mc
2 Sambutan Ketua Pelaksana 5 Menit 14.05 – 14.10 Mc
3 Musik Pembuka 10 Menit 14.10 – 14.20 Mc
4 Penampilan angkatan 2017 5 Menit 14.20 – 14.25 Mc
5 Penampilan angkatan 2020 5 Menit 14.25 – 14.30 Mc
6 Penampilan angkatan 2018 5 Menit 14.30 – 14.35 Mc
7 Penampilan angkatan 2021 5 Menit 14.35 – 14.40 Mc
8 Penampilan angkatan 2019 5 Menit 14.45 – 14.50 Mc
9 Games 45 Menit 14.50 – 15.30 Mc
10 Penutup 5 Menit 15.30 – 15.35 Mc
11 Makan Bersama Sampai selesai Sampai selesai Mc
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................

NIP/NRK : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Dengan ini menyetujui kegiatan dibawah ini :

Nama Kegiatan : .......................................................................................................

Tanggal : .........................................................................................................

Pukul : .........................................................................................................

Tempat : .........................................................................................................

Dan bertanggungjawab penuh atas kegiatan tersebut beserta sarana prasarana yang akan
digunakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar digunakan sebagai mestinya.

Yang menyatakan,

Pembina HIMAFI ITERA

Dr. Indra Pardede, S.Si., M.Sc

NIP. 199007032022031009
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

SURAT IZIN PENYELENGGARA KEGIATAN

Nomor Surat ........................................................................

Berdasarkan proposal/surat permohonan izin kegiatan yang telah kami terima mengenai
rencana pelaksanaan kegiatan

Judul Kegiatan : ....................................................................................

Lokasi : ....................................................................................

Waktu Pelaksanaan : ....................................................................................

Penyelenggara Kegiatan :....................................................................................

Penanggung Jawab Kegiatan: ...................................................................................

Bersama surat ini kami memberikan izin penyelenggaraan kegiatan KM/Himpunan/UKM

yang tersebut diatas. Adapun untuk menjadi catatan bagi penyelenggara kegiatan dimohon
untuk memperhatikan :
(Catatan)

...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Lampung Selatan, .............................

Penanggung Jawab Kegiatan :

Pengaju Izin Kegiatan Pembina HIMAFI ITERA

(………………………………….) (………………………………….)

Pembina Kemahasiswaan UPT Kawasan dan K3

(………………………………….) (………………………………….)

Mengetahui,
Koor. Akademik dan Kemahasiswaan

(………………………………….)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA
INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Email: himafi@lk.itera.ac.id , Website : http://www.himafi.fi.itera.ac.id

Lampiran 3

DAFTAR PANITIA ACARA DIES NATALIS HIMPUNAN MAHASISWA FISIKA

(HIMAFI) KE-10

No Nama NIM Keterangan Jumlah

Mahasiswa Prodi fisika Angkatan
Dosen Penanggung Jawab Dies
Dr. Abdul Rajak, M.Si
Natalis HIMAFI
Dr. Indra Pardede,
S.Si., M.Sc Dosen Pembina HIMAFI ITERA

Dr. Eng Alamta

Ketua Program Studi Fisika
Singarimbun, M.Si
Prof. Dr. Leo H.
Kepala Jurusan Sains
Wiryanto, MS
Dr. Ikah Ning
Sekretaris Program Studi Fisika
Permanasari, S.Si
Dr. Eko Satria, M.Si
Narasumber
Renyka Sarah Adelia
Perwakilan KM
Luhur Trihasunu 119110055 Ketua HIMAFI
Anna Maria 119110009 Sekretaris Jendral HIMAFI
Rotua Tampubolon 119110031 Sekretaris 1 HIMAFI
Anggi Pramudiah 119110028 Bendahara 1 HIMAFI
Markus Mario 119110037 Kadep Internal HIMAFI
Ressa Eliya Safitri 119110001 Kadiv Intra Kampus HIMAFI
Elsa Pradieta 119110019 Kadep Eksternal HIMAFI
Divany Alsa 119110050 Kadiv Ekstra Kampus HIMAFI
Sevia Eka Damayanti 119110047 ketua pubmedok HIMAFI
Rifky Alviandra 119110046 Kadep PSDA HIMAFI
Beria Voibe Br. 119110056 Kadiv Organisasi HIMAFI
Windyarini Muharima 119110016 Kadiv Kesrang HIMAFI
Aidil Nurhimawan 119110040 Ketua DPO HIMAFI
Bella Pertiwi 119110022 Ketua Senat HIMAFI
Tania Damayanti 120110023 Ketua Pelaksana Dies Natalis
Mustafida Aulia 120110011 Sekretaris Dies Natalis
Putri Ayu Nursyabani 120110017 Bendahara Dies Natalis
Divisi Acara Dies Natalis