PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN DESEMBER 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN NOVEMBER 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN OKTOBER 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN SEPTEMBER 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN AGUSTUS 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN JULI 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN JUNI 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN MEI 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN APRIL 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN MARET 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN FEBRUARI 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNREJA
Jl. Raya Sukaraja No.51-53 Mangunreja, Tasikmalaya Kode Pos 46462
Telp. (0265) 544709
E-mail : puskesmas_mangunreja@yahoo.co.id.

LEMBAR PEMANTAUAN INSTRUMEN

RUANG STERILISASI

BULAN JANUARI 2018

CHECKLIST
NO PEMANTAUAN Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tanggal Sterilisasi
2 Peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus
3 Penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus
4 Penyimpanan alat
5 Penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus

CATATAN :
1. Beri tanda " √ " jika sesuai
2. Beri tanda " X " jika
a. Tidak sesuai
b. Expired ( Lakukan Sterilisasi Ulang )
3. Pelaksanaan dilakukan oleh Petugas sesuai jadwal

MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNREJA PENANGGUNG JAWAB RUANG STERILISASI

AGUS SUKMANA, SKM., M.Si. NONENG, AM.Keb.

NIP. 19680104 199803 1 002 NIP. 19750905 200604 2 015