15 September 2023

Nomor : 2.2/760/LP.00.04/IX/2023
Sifat : Biasa
Lampiran : 7 (Tujuh)
Perihal : Surat Pemanggilan Peserta PBK Boarding BBPVP Medan

Yth. (Daftar lampiran)

di _Tempat

Dengan ini kami sampaikan terkait dengan penyelenggaraan Pelatihan Berbasis

Kompetensi (PBK) Boarding yaitu program pelatihan Coffee Roasting, Commercial
Cookery, Bakery, Barber, Finishing Kayu Teknik Semprot, Juru Ukur (Surveyor) dan
Plate Welder SMAW 3G-UP/PF. Sesuai hasil pelaksanaan seleksi calon peserta yakni
TesTertulis dan Wancara online, berikut peserta yang telah dinyatakan LULUS (nama-
nama terlampir).
Bagi peserta yang dinyatakan LULUS, WAJIB memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Kehadiran Peserta
Peserta diharapkan hadir untuk check-in asrama pada hari Rabu, 20 September
2023 di BBPVP Medan, Jl. Gatot Subroto KM. 7,8 Sunggal, Kota Medan, Sumatera
Utara 20122.
2. Pembukaan Pelatihan
Pembukaan pelatihan akan dilaksanakan pada Kamis, 21 September 2023 dan
berkumpul di Gedung Serbaguna BBPVP Medan. Peserta diharapkan untuk memakai
baju kemeja putih, celana/rok hitam serta memakai sepatu.
3. Pembiayaan
Biaya yang ditanggung oleh Panitia Penyelenggara :
a. Akomodasi;
b. Konsumsi;
c. Transportasi :
- Pembayaran biaya transportasi kedatangan peserta setelah sampai di BBPVP
Medan.
- Terkait dengan kebijakan at-cost , untuk penggantian biaya transportasi, agar
melampirkan bukti-bukti pengeluaran biaya transportasi sesuai dengan aturan
yang berlaku, sesuai SBM 2023 (tiket bus, struk transportasi taksi/online, e-
toll), tidak dibenarkan menyewa atau rental kendaraan. Bagi yang
menggunakan travel, wajib memberikan kuitansi resmi dengan kop nama
travel, tidak dengan kuitansi kosong.
- Bagi yang menggunakan transportasi udara menggunakan maskapai Non
Garuda kelas Ekonomi, dengan melampirkan Booking Receipt tiket
pesawat dan Boarding Pass.
- Tiket kepulangan akan disediakan oleh panitia.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 4. Kewajiban Peserta
a. Peserta wajib mengikuti kegiatan pelatihan dari awal hingga selesai, dan apabila
peserta membatalkan pelatihan sebelum waktu yang ditentukan maka harus
mengganti biaya yang sudah dikeluarkan;
b. Peserta wajib mengisi dan membawa Surat Pernyataan kesediaan mengikuti
pelatihan yang dibubuhi materai Rp. 10.000,- (dapat diunduh di https://bit.ly/Surat-
Pernyataan-BBPVPMDN) atau pada halaman terakhir lampiran ini;
c. Peserta membawa fotocopy Ijazah terakhir / Surat Keterangan Lulus (1 lembar)
dan fotocopy KTP (1 lembar);
d. Membawa pas foto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar latar belakang warna merah;
e. Membawa Surat Pengantar dari Dinas Tenaga Kerja daerah Kabupaten/Kota
asal peserta masing-masing;
f. Membawa obat-obatan pribadi;
g. Membawa pakaian secukupnya, serta kemeja putih (untuk pembukaan);
h. Bagi peserta pria, pastikan rambut telah rapi dan berukuran pendek;

5. Lain-lain
Untuk memperoleh informasi lebih lanjut peserta agar menghubungi : Saudara
Fandi Ahmad (0811-6486-866).

Kepala,

Andri Susila, S.T., M.Si.

NIP. 197304222005011003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran I : Surat Pemanggilan Peserta PBK
Boarding BBPVP Medan
Nomor : 2.2/760/LP.00.04/IX/2023
Tanggal : 15 September 2023

Daftar Peserta :

No Nama Peserta Asal Daerah Program Pelatihan

1 M. ZHARIF ADMIRAL PASAMAN COFFEE ROASTING
2 GILANG NUZUL RAMADHAN PASAMAN COFFEE ROASTING
3 EGY DWI RAMADHAN ASAHAN COFFEE ROASTING
4 ANAND VIQRIZA TANJUNG JABUNG BARAT COFFEE ROASTING
5 A MIH SURYADI SYAM SOPPENG COFFEE ROASTING
6 JASA ARIFAN ASAHAN COFFEE ROASTING
7 AMELIA INDAH MILLENDARI KEBUMEN COFFEE ROASTING
8 ASKARUL IHSANUL YULIM PARIAMAN COFFEE ROASTING
9 ABDUL RAHMAINI HAHOLONGAN SIREGAR LABUHAN BATU SELATAN COFFEE ROASTING
10 ARKADIUS NODHE NGADA COFFEE ROASTING
11 CHARLES KRISTIAN SOA NGADA COFFEE ROASTING
12 GORGA ANJUAN LABUHAN BATU COFFEE ROASTING
13 MUHAMMAD SYUKUR RITONGA LABUHAN BATU COFFEE ROASTING
14 RIDHO ALFAUZAN HARAHAP LABUHAN BATU COFFEE ROASTING
15 SALMAN LABUHAN BATU COFFEE ROASTING
16 RIZAL ALAMSYAH SIREGAR LABUHAN BATU COFFEE ROASTING

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran II : Surat Pemanggilan Peserta PBK
Boarding BBPVP Medan
Nomor : 2.2/760/LP.00.04/IX/2023
Tanggal : 15 September 2023

Daftar Peserta :

No Nama Peserta Asal Daerah Program Pelatihan

1 COMMERCIAL COOKERY
RAISHA KAMILA HAKIKI PADANG PANJANG
COMMERCIAL COOKERY
2 YOKO ASMANSA ASAHAN
MUHAMMAD GHEZA FIRMAN COMMERCIAL COOKERY
3 MAHDI SAMARINDA
COMMERCIAL COOKERY
4 GIHAN MELIA DWIFITRIANI SAMARINDA
COMMERCIAL COOKERY
5 INDAH ARTIKA ASAHAN
COMMERCIAL COOKERY
6 WAHYUNI LESTARI MANURUNG ASAHAN
COMMERCIAL COOKERY
7 RIZKI YOGA PRATAMA KEBUMEN
COMMERCIAL COOKERY
8 FANNY FADILA SARI RANGKUTI ASAHAN
COMMERCIAL COOKERY
9 KHAIRUN ANNISA ASAHAN
COMMERCIAL COOKERY
10 RINI RIYANTI PUTRI TANJUNG JABUNG BARAT
AHMAD LUTHFI IHSAN COMMERCIAL COOKERY
11 LABUHAN BATU UTARA
COMMERCIAL COOKERY
12 AGUNG SUHERI LABUHAN BATU UTARA
13 COMMERCIAL COOKERY
SYIFA FAUZIAH TANJUNG JABUNG BARAT
COMMERCIAL COOKERY
14 WASTRIA NAGITA HASUGIAN TOBA
APRILLIA DIANNA PUTRI COMMERCIAL COOKERY
15 ASAHAN
RANGKUTI
COMMERCIAL COOKERY
16 YULITA LIDVINA ANU NAGEKEO

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran III : Surat Pemanggilan Peserta PBK
Boarding BBPVP Medan
Nomor : 2.2/760/LP.00.04/IX/2023
Tanggal : 15 September 2023

Daftar Peserta :

No Nama Peserta Asal Daerah Program Pelatihan

1 BAKERY
TRI PUTRI HANDAYANI PURBA SAMARINDA
2 BAKERY
NILMA APRILIA TANJUNG BALAI
3 BAKERY
REVI FEBRIANI PAYAKUMBUH
4 BAKERY
SITI NURIZATI NADIA AZFIANI JAMBI
5 BAKERY
RIZKA WULANDARI PARIAMAN
6 BAKERY
JUMATUL AISYAH PAYAKUMBUH
7 BAKERY
YOKTAVIANI PEKAN BARU
8 BAKERY
ANDRIAN SYAHPUTRA LABUHAN BATU UTARA
9 FAUJIAH DAULAY PADANG LAWAS BAKERY

10 FATMA SARI ANJELINA DAULAY PADANG LAWAS BAKERY

11 BAKERY
NOPITA HANDAYANI DALIMUNTHE PADANG SIDIMPUAN
12 BAKERY
EVITA SARI PULUNGAN PADANG LAWAS
13 BAKERY
NUR HAMDIYAH HARAHAP PADANG LAWAS
14 BAKERY
NUR AMINAH HARAHAP PADANG LAWAS
15 BAKERY
HANIA SIREGAR LABUHAN BATU
16 BAKERY
TYARA ELIZABETH MANULLANG DAIRI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran IV: Surat Pemanggilan Peserta PBK
Boarding BBPVP Medan
Nomor : 2.2/760/LP.00.04/IX/2023
Tanggal : 15 September 2023

Daftar Peserta :

No Nama Peserta Asal Daerah Program Pelatihan

1 MUHAMMED FADEL ELFAZA SAMARINDA BARBER
2 FIRMANSYAH PAYAKUMBUH BARBER
3 FIKRI PADHILAH ASAHAN BARBER
4 DEGI SUGARA PARIAMAN BARBER
5 MUHAMMAD SOLEH ASAHAN BARBER
6 AFRIAN FERNANDO PAYAKUMBUH BARBER
7 MUNIR RAIS SIMANJUNTAK LABUHAN BATU UTARA BARBER
8 REINHART FERNANDO ZEGA NIAS UTARA BARBER
9 NUR AHMAD FADHIL FAQIH ASAHAN BARBER
10 AFRIDHO PASAMAN BARBER
11 MUHAMMAD ILMI RANGKUTI ASAHAN BARBER
12 ATOZANOLO ZEGA NIAS UTARA BARBER
13 ALDRI PRANATA ASAHAN BARBER
14 SOHIBUL LATIF KEBUMEN BARBER
15 FIRMAN SYUKUR ZEGA NIAS UTARA BARBER
16 RAHMAD WAPRIONO ASAHAN BARBER

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran V: Surat Pemanggilan Peserta PBK
Boarding BBPVP Medan
Nomor : 2.2/760/LP.00.04/IX/2023
Tanggal : 15 September 2023

Daftar Peserta :

No Nama Peserta Asal Daerah Program Pelatihan

1 DWI PRASETIO KEBUMEN FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
2 MUHAMMAD RIFAI NASUTION LABUHAN BATU SELATAN FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
3 RAHMAT HUSAINI INDRAGIRI HILIR FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
4 ANDI MUH. FAJAR SYAM BONE FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
5 WARYONO KEBUMEN FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
6 HANIPUL HUDAH BATANGHARI FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
7 M. HIFZON ASFARIZIN BATANGHARI FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
8 GUNAWAN BONE FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
9 SUKRIS SETIAWAN KEBUMEN FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
10 GAVIN YULIANTO PUTRA KEBUMEN FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
11 SITI JALEHA HARAHAP LABUHAN BATU SELATAN FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
12 JEKSON BERUTU PAKPAK BHARAT FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
13 RISKI BERUTU PAKPAK BHARAT FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
14 ASMAWAN ZAI NIAS FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
15 SARO'ATULO LAWOLO NIAS FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT
16 MAWAN RIA LAWOLO NIAS FINISHING KAYU TEKNIK SEMPROT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran VI: Surat Pemanggilan Peserta PBK
Boarding BBPVP Medan
Nomor : 2.2/760/LP.00.04/IX/2023
Tanggal : 15 September 2023

Daftar Peserta :

No Nama Peserta Asal Daerah Program Pelatihan

1 DWIKI RAMADHAN ASAHAN JURU UKUR (SURVEYOR)
2 JONI ASRIL LIMAPULUH KOTA JURU UKUR (SURVEYOR)
3 GISTAMART BRILIAN FORTUNE KEBUMEN JURU UKUR (SURVEYOR)
4 HAVIST YUDHISTIRA PARIAMAN JURU UKUR (SURVEYOR)
5 FADHIL SAPUTRA UTAMA HASIBUAN LABUHAN BATU SELATAN JURU UKUR (SURVEYOR)
6 FAJJAR MUBAROK KEBUMEN JURU UKUR (SURVEYOR)
7 RANDI NOPIANSAH BANGKA TENGAH JURU UKUR (SURVEYOR)
8 IAN ASGIARTO JAMBI JURU UKUR (SURVEYOR)
9 SAID ARIF WISUJANA MUARO JAMBI JURU UKUR (SURVEYOR)
10 IHSAN NUR RAYHAN PADANG PANJANG JURU UKUR (SURVEYOR)
11 YUSUP BAHTIAR KEBUMEN JURU UKUR (SURVEYOR)
12 ALIFIA YELFI UTAMI PADANG PANJANG JURU UKUR (SURVEYOR)
13 SITI AYANNUR HASIBUAN PADANG LAWAS JURU UKUR (SURVEYOR)
14 ULFA AMINAH HASIBUAN PADANG LAWAS JURU UKUR (SURVEYOR)
15 EDDY BAHARI HASIBUAN PADANG LAWAS JURU UKUR (SURVEYOR)
16 AHMAD ARGAMIN SIREGAR TAPANULI SELATAN JURU UKUR (SURVEYOR)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran VII: Surat Pemanggilan Peserta PBK
Boarding BBPVP Medan
Nomor : 2.2/760/LP.00.04/IX/2023
Tanggal : 15 September 2023

Daftar Peserta :

No Nama Peserta Asal Daerah Program Pelatihan

1 ANDRA FADRI PAYAKUMBUH PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
2 IBNU ILLA ROKHMAN KEBUMEN PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
3 FAJRI RAMANDA PUTRA LIMAPULUH KOTA PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
4 DWI ANSYARI ALGHOFIKY SIMALUNGUN PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
5 AHMAD KARIM KEBUMEN PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
6 MUHAMAD RAFIK KHOERI KEBUMEN PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
7 PIKKI JUPITER SIRAIT TOBA PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
8 YUNUS MUARO JAMBI PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
9 JANUAR ISMADI PAKPAHAN TANJUNG JABUNG TIMUR PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
10 ARIF HABIBI LIMAPULUH KOTA PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
11 YOSMAN YAQUB PARIAMAN PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
12 MUHAMAD RIVA'I PARIAMAN PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
13 IHWAN PUA KARIMU NAGEKEO PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
14 ANWARUDIN KEBUMEN PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
15 BONIFA YUDA MANDALA KEBUMEN PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF
16 RIO ALFARID BONE PLATE WELDER SMAW 3G-UP/PF

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BALAI BESAR PELATIHAN
VOKASI & PRODUKTIVITAS
(BBPVP) MEDAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :...............................................................................................
NIK :...............................................................................................
Alamat Lengkap :...............................................................................................
Telepon Rumah/HP :...............................................................................................
Nama Pelatihan :...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saat ini tidak sedang bekerja atau sekolah (kuliah), sehingga tidak berbenturan
waktu antara waktu pelatihan dengan aktivitas lainnya.
2. Sanggup mematuhi seluruh Tata Tertib yang berlaku di Balai Besar Pelatihan
Vokasi & Produktivitas Medan.
3. Sanggup mengikuti seluruh pelatihan yang diberikan sampai dengan selesai
dengan penuh tanggungjawab.
4. Seluruh biaya pelatihan ditanggung oleh Balai Besar Pelatihan Vokasi &
Produktivitas Medan melalui Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) tahun
2023 dan untuk mengikuti pelatihan tersebut saya tidak dipungut biaya apapun.
5. Sanggup mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Balai Besar
Pelatihan Vokasi & Produktivitas Medan sebagai biaya latihan saya, apabila
saya terpaksa meninggalkan / keluar sebelum latihan berakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh
tanggung jawab serta sanggup menerima sanksi-sanksinya sesuai dengan peraturan
yang berlaku di Balai Besar Pelatihan Vokasi & Produktivitas.

Medan,...............................................

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp10.000

(............................................) (............................................)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN