Lampiran I

(nama kota/kab), ..........., ............. 2022

Yth. Menteri Perhubungan Republik Indonesia

Jln. Medan Merdeka Barat No. 8
Jakarta Pusat Kode Pos 10110

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Handphone :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk Penerimaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia Formasi Tahun Anggaran 2022. Sebagai
bahan pertimbangan, disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Unggah Scan Asli Surat Lamaran yang ditujukan kepada Menteri Perhubungan Republik Indonesia
yang telah ditandatangani dengan menggunakan pena/pulpen dan dibubuhi meterai elektronik (e-
Meterai);
2. Unggah Scan Asli Ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar;
3. Unggah Scan Asli Transkrip Nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang
dilamar;
4. Unggah Scan Asli Surat Pernyataan 5 Point, yang telah ditandatangani dengan menggunakan
pena/pulpen dan dibubuhi meterai elektronik (e-Meterai);
5. Unggah Scan Asli Surat Pernyataan, yang telah ditandatangani dengan menggunakan
pena/pulpen dan dibubuhi meterai elektronik (e-Meterai);
6. Unggah Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) atau Asli Surat Keterangan telah
melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil (Disdukcapil) / Kecamatan bagi yang belum memiliki e-KTP yang masih berlaku;
7. Unggah Pas photo terbaru dengan menggunakan pakaian formal (Kemeja) dan berlatar belakang
warna merah berjenis JPEG File;
8. Unggah Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) bukan STR Internship yang masih berlaku pada
saat pelamaran dan sesuai dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku
yang tertulis dalam STR;
9. Unggah Scan Asli Surat Rekomendasi / Keterangan Pengalaman Kerja yang wajib memiliki
pengalaman masa bekerja paling singkat 2 (dua) tahun dan telah ditandatangani oleh Pimpinan
unit kerja;
10. Unggah Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja bagi pelamar yang berusia 35 (tiga puluh
lima) tahun ke atas pada saat mendaftar dan memiliki masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun
secara terus- menerus serta melamar di fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini dan berstatus
sebagai non aparatur sipil negara; (jika ada)
11. Unggah Scan Asli SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau
telah melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat; (jika ada)
12. Unggah Scan Asli Surat Keterangan Bagi Pelamar Jabatan Fungsional Kesehatan yang bekerja di
fasilitas kesehatan milik pemerintah dan melamar di tempat bekerja saat ini; (jika ada)
13. Unggah Surat Keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis
dan derajat kedisabilitasannya (khusus pelamar penyandang disabilitas).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima
keputusan Panitia Seleksi Kementerian Perhubungan untuk membatalkan keikutsertaan/ kelulusan
saya pada seleksi PPPK Kementerian Perhubungan Republik Indonesia Formasi Tahun Anggaran
2022. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ditandatangani dan
e-Meterai

(Nama Lengkap)