FORMULIR DATA PENDUKUNG SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH (SKPI)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Tempat Tanggal Lahir :
Program studi :
No HP :

Menyatakan bahwa selama aktif sebagai mahasiswa Politeknik Indonusa Surakarta pernah:
a. mendapatkan prestasi atau penghargaan sbb:
1.
2. Dst

b. mengikuti seminar atau workshop atau pelatihan atau kegiatan sbb:

1.
2. Dst

c. melaksanakan praktik Industri (periode) sbb:

1.
2. Dst

d. Mengikuti organisasi (periode, sebagai) sbb:

1.
2. Dst

e. Menguasai bahasa asing sbb:

1.
2. Dst

f. Mengikuti uji kompetensi sbb:

1.
2. Dst

Sebagai pendukung saya lampirkan bukti – bukti yang terkait diatas. Demikian data ini saya
sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ...................................
Mahasiswa

...................................................

Tambahan Informasi :
1. File formulir dan pendukung dijadikan satu file zip dengan format: SKPI_nim_nama mhs.zip
kirim ke email : polinus@poltekindonusa.ac.id
2. Hardcopy (print) dikumpulkan di BAAK dengan menggunakan stopmap sesuai prodi

Telah dikoreksi pada tanggal : _______________________________

oleh:
BAAK

Dewi Amelia Lestari, S.Kom