CIM Ag! PEMERINTAH KOTA CIMAHI DINAS KESEHATAN — KOMPLEK PERKANTORAN PEMKOT CIMAHI GEDUNG C LANTAI 3 — Jl. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH BLOK JATI TELP / FAX. 022-6632197 KOTA CIMAHI SURAT IZIN PRAKTIK ( SIP ) DOKTER NOMOR : 446.2/ 1°44 /Dinkes/TM -2/11/2021 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor = 2052/MENKES/PER /X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi, memberikan izin Praktik pada : dr. Fatolosa Pardomuan Panjaitan, Sp.oG ‘Tempat / Tal lahit : Gunung Sitoli, 30 Maret 1974 Alamat : Ji. Jinggakusuma Wetan No.21 KBP RLO3/11 Ds. Cipeundeuy Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat NIK : 1278013003740001 Untuk Praktik : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Alamat Tempat Praktik : RS Avisena ul. Melong No.170 Kel. Melong Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi Waktu praktek : Rabu, Jum’at & Sabtu Pagi pk. 08.00 sid 11.00 WIB Sore pk. - s/d-WIB i Mim pk. -s/d- WIB Nomor STR 2 34,1.1.301.4.21.087971 STR berlaku sampai dengan. : 30 Maret 2026 Nomor Rekomendasi IDI: 3805/ID/-CMHIA-3/III/2021 Nomor RekomendasiOP : 054/POGI/BDG-JBRIIN2021 Dengan ketentuan sebagai berikut = ees ee |. Mentaati peraturan Perundang-undangan yang ‘u dan standar . Surat Izin Praktik berlaku sesuai dengan masa berlakunya Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. 3. Daftar ulang ke Dinas Kesehatan Kota Cimahi setiap tahun. DIKELUARKAN DI: CIMAHI 1. Menteri Kesehatan RI 2 Katua Kansil Kedokteran Indonesia Scanned with CamScanner