Nomor : YR.02.01/D.

II/2959/2023 19 Mei 2023

Sifat : BIASA

Hal : Feedback Penilaian Kesesuaian PB-UMKU

Pelayanan Dialisis Rumah Sakit Umum Avisena

Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Avisena

Jl. Melong Raya No.170,
Kota Cimahi

Sehubungan dengan pengajuan Saudara perihal Permohonan Perizinan Berusaha Untuk

Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU) Pelayanan Dialisis melalui OSS-RBA dan telah dilakukan
penilaian kesesuaian secara daring dan luring oleh Tim Kementerian Kesehatan RI, Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat, Dinas Kesehatan Kota Cimahi dan PERNEFRI Wilayah Jawa Barat pada tanggal 15
Mei 2023, maka dapat kami sampaikan hasil visitasi dan rekomendasi yang harus segera ditindaklanjuti
sebagai berikut:

I. Persyaratan Umum Usaha

No. Persyaratan Tersedia Catatan
No.
Dokumen perizinan berusaha rumah 503.43/001/0507/DPMPTSP/2020
1 v
sakit yang masih berlaku Izin RS Kelas C
Berlaku s.d 26 Mei 2025
Dokumen perizinan lingkungan No. 8120109900042
2 sesuai dengan ketentuan peraturan v terbit 12 Juli 2019
perundang-undangan
Dokumen surat pernyataan komitmen di tanda tangan direktur RS tanggal
melakukan pelaporan/registrasi 17 Maret 2023
3 v
pelayanan minimal 1 (satu) kali
dalam setahun

II. Persyaratan Khusus atau Persyaratan Teknis Produk, Proses, dan/atau Jasa
No. Persyaratan Tersedia Catatan
4 Dokumen Daftar Sumber Daya v Terdiri dari
Manusia (SDM) yang ditanda-tangani 1 Orang DPJP
Direktur/Kepala RS 1 Orang Dokter Pelaksana
6 Perawat Terlatih

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 4 Perawat
Dokumen struktur organisasi untuk SK. No. 030/SK/DIR/RSUA/1/2023
rumah sakit yang ditanda-tangani tanggal 16 Januari 2023
Direktur/Kepala RS paling sedikit - Perlu penambhan uraian tugas
terdiri atas:
5 v
1) Pimpinan unit/bagian/instalasi;
2) Penanggung jawab pelayanan;
dan
3) Pelaksana
- Terdapat 22 SOP terkait HD
Dokumen daftar Pelayanan dan SOP - Terdapat 14 SOP terkait CAPD
6 yang ditanda-tangani Direktur/Kepala v - Terdapat 21 SOP lainnya
RS - Perlu dilakukan revieuw SOP
secara rutin
Dokumen daftar ruangan, prasarana, - Perlu ditambahkan Ruang CAPD
7 dan peralatan yang ditanda-tangani v
Direktur/Kepala RS
Dokumen daftar Obat, Alat
Kesehatan dan Bahan Medis Habis
8 v
Pakai yang ditanda-tangani
Direktur/Kepala RS
Dokumen daftar sarana/prasarana
9 untuk pengelolaan limbah yang v
ditanda-tangani Direktur/Kepala RS
No.
a. Surat Izin IPAL v 503.30/0004/1419/DPMPTSP/2019
Berlaku s.d 23 Agustus 2024
Hasil Pemeriksaan Keluaran Outlet Pemeriksaan April 2023, hasil sesuai
b. v
IPAL satu bulan terakhir baku mutu
No.
c. Surat Izin TPS B3 v 503.31/0011/0065/DPMPTSP/2019
Berlaku s.d 10 Januari 2024
- Bekerjasama dengan PT.
Wastec International
- Bekerjasama s.d 1 Maret 2024
d. Izin Pengelolaan Limbah B3 v - Pengambilan 2 kali seminggu,
perlu adanya komitmen rumah
sakit untuk penyimpanan tidak
melebihi ketentuan 2x24 jam
Dokumen daftar sarana/prasarana
10 lain yang ditanda-tangani v
Direktur/Kepala RS
11 Hasil Pemeriksaan Kandungan Kimia v - Pemeriksaan februari 2023

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 dan Logam Berat Air RO 6 Bulan - Hasil sesuai baku mutu
terakhir
- Pemeriksaan bulan Februari
Hasil Pemeriksaan Kandungan
12 v 2023
Endotoksin Air RO 1 Bulan terakhir
- Hasil sesuai baku mutu
13 SDM
dr. Rudi Supriyadi, Sp.PD-KGH,
a. Sp. PD - KGH v
M.Kes, FINASIM sebagai supervisor
- STR KT dialisis standar Untuk
spesialis penyakit dalam dengan
kualifikasi tambahan
- Sertifikat Pelatihan Dialisis
- STR v Berlaku s.d 2027
atau
Sp. PD dengan kualifikasi dr. Beni Benardi, Sp.PD
v
tambahan
- Sertifikat Pelatihan Dialisis v No. 1627020116

- SIP v Berlaku s.d 22 Nov 2026

b. Dokter pelaksana v dr. Hely Ramadhini Harahap
- Sertifikat Pelatihan Dialisis v No PD : 1627020207
- Sertifikat Kegawatdaruratan - - Perlu melakukan pelatihan
Berlaku s.d 24 Mei 2023
- SIP v
Sedang proses perpanjangan
1. Tia Mustika
2. Astriani Komala Dewi
3. Karis Nur Fajri
4. Fitri Rosmayani
5. Firanti Hendriyani
c. Perawat 10
6. Ucu Saepul Jamal
7. Wulan Ulfa Nurohmah
8. Ersan maulana Ramadhan
9. Abdul Husen Sehabudin
10. Lingga Tenisya
- Sertifikat Pelatihan Dialisis (HD 6 1. Tia Mustika, Pelatihan 2016,
dan CAPD) Resertifikasi 2022
2. Astriani Komala Dewi, Pelatihan
HD (2016) dan CAPD (2022),
Reertifikasi 2022
3. Haris Nurfajri Ramadhan,
Pelatihan 2014, Resertifikasi
2022
4. Fitri Rosmayani, Pelatihan HD
2021

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 5. Firanti Hendriyani, Pelatihan
2021
6. Ucu Saepul Jamal, Pelatihan
2010, Resertifikasi 2022

Sedang Pelatihan:
7. Wulan Ulfa Nurohmah
1. Tia Mustika, 14 Desember 2026
2. Astriani Komala Dewi, 07
Oktober 2027
3. Haris Nurfajri Ramadhan, 09
Maret 2025
4. Fitri Rosmayani, 19 Juni 2023
5. Firanti Hendriyani, 24 Desember
2027
- SIP 6. Ucu Saepul Jamal, 26 Oktober
2026
7. Wulan Ulfa Nurohmah, 04 Mei
2027
8. Abdul Husen Sehabudin, 18
FebruARI 2027
9. Lingga Tenisya, 27 Juni 2023
10. Ersan Maolana Ramadhan, 05
Agustus 2025
- Bergabung dengan unit terkait
d. Tenaga Kesehatan Lain v
(Apoteker, Gizi)
- Administrasi bergabung dengan
e. Tenaga Non Kesehatan v
unit terkait
12 Layanan
- Terdiri dari 3 Shift (07.00 -
14.00, 14.00 - 21.00, 21.00 -
03.00)
a. Hemodialisis v
- Melayani pasien Non Infeksius,
Hep B, Hep C, TB, HIV, Cito
dan Traveling
- Terdapat surat komitmen
penyelenggaraan CAPD
b. Dialisis Peritoneal v
minimal 10% tanggal 17 Maret
2023

III. Sarana
No. Persyaratan Tersedia Catatan
13 Lokasi sesuai dengan rencana tata v

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 ruang wilayah dan/atau rencana tata
bangunan lingkungan kabupaten/kota
setempat
Nama loket pendaftaran agar
14 Ruang Administrasi dan Manajemen v disesuaikan dengan nomenklatur
menjadi Dialisis
-Perlu ditambahkan media edukasi
seperti leaflet, baner dan TV
15 Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga v
edukasi
-perlu ditambahkan APAR
16 Ruang Konsultasi v Menyatu dengan R CAPD
- Nama ruang HD agar disesuaikan
dengan nomenklatur menjadi
Hemodialisis
- Jarak antar bed 90 cm, belum
memenuhi standar 150 cm
- Perlu ditambahkan loker untuk
menyimpan barang pasien
- Tempat sampah di depan toilet
17 Ruangan HD v agar dipindahkan untuk
memudahkan akses pasien
- Pada toilet pasien agar
ditambahkna nurse call
- Jadwal pasien di dinding agar
dicopot untuk menjaga privasi
pasien
- Perlu dibuat manifest untuk jerigen
sisa cairan dialisat
- Memadai dan perawatan yang -
aman serta memastikan privasi v
pasien.
18 Ruangan Dialisis Peritoneal v Menyatu dengan R Konsultasi
- Memadai dan perawatan yang
aman serta memastikan privasi v
pasien.
19 Pos Perawat v
- Perlu ditambahkan petunjuk arah
aliran air
20 Ruang reverse osmosis (RO) v
- Jerigen sisa cairan dialisat agar
dirapihkan
Ruang pencucian filter (Reuse filter -
21 v
cleaning)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 -
22 Ruang penyimpanan dializer v

21 Ruangan Penunjang
a. Ruang alat dan linen bersih v
b. Gudang kotor (dirty utility) v
-Penyimpanan jerigen cairan dialisat
agar tidak menempel ke tembok
(jarak 10 cm)
c. Gudang BHP v
-Tumpukan jrigen agar tidak
terlalu tinggi →
membahayakan petugas
d. Farmasi v
Kemudahan akses dari unit dialisis
22 v
dengan pelayanan kegawatdaruratan
Sistem keselamatan kerja dan Tersedia APAR dan Petunjuk Arah
23 v
kebakaran Evakuasi
24 Fasilitas Listrik Cadangan v
Fasilitas penyediaan air bersih (water -
25 treatment) yang memenuhi v
persyaratan kesehatan
- Indikator hayati ikan agar diganti
Sarana prasarana pengelolaan maksimal setiap 3 bulan
26 v
limbah medis - Pada TPS B3 agar ditambahkan
eye washer dan watafel
Obat, alat kesehatan, dan bahan
27
medis habis pakai, serta peralatan

a. Hemodialisa, paling sedikit

4 Reguler

- Unit HD 6 1 Hep C

1 Unit diruang ICU

- Adrenalin HCL v
- Dexametason v
- Dopamin v
- KCL 1 mEq/ml v
- Bicarbonat Natrikus v
- Anti Histamin v
- Dextrose 5% dan 10% v
- Captopril v

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 - Isosorbid Dinitrate v
- Parasetamol v
- Asam asetilsalisilat v
- Calsium Gluconas v
- Nicardipin v
- Hollow Fiber v
- Blood Line v
- Dialisat v
- AV Fistula v
- Disposible Syringe v
- Kassa steril v
- Infus set v
- Blood set v
- IV Cath v
- Masker v
- Sarung Tangan Steril v
- Plester v
- Oksigen v
- Desinfektan v
- Antiseptik v
- Alkohol v
Dialisis Peritoneal, paling sedikit
b. v
meliputi:
- Cairan dialisat (berbasis
glukosa: 1,5%; 2,5%) untuk v
kebutuhan edukasi/pelatihan
- Minicap v
- Disposible Syringe v
- Masker v
- Sarung Tangan v
- Heparin v
- Antiseptik v
- Timbangan cairan v
- Timbangan berat badan v
- Manikin dialisis peritoneal
v
untuk demo pelatihan
- Tiang Infus v
c. Dokumentasi v - Alat EKG karena baru, tapi
pemeliharaan/kalibrasi alat sudah ada uji fungsi
kesehatan yang dilakukan - Kalibrasi mesin HD
secara berkala dilakukan oleh pemilik
mesin→ agar kalibrasi
selanjutnya dilakukan oleh

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 lembaga yang mempunyai
kewenangan melakukan
kalibrasi
28 Catatan Lainnya -

IV. KESIMPULAN

Berdasarkan hal tersebut diatas bahwa izin/penetapan penyelenggaraan Pelayanan Dialisis dapat
diberikan kepada Rumah Sakit Umum Avisena dengan catatan segera melengkapi persyaratan dalam
Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.
Demikian disampaikan feedback visitasi. Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan
terima kasih.
Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan,

drg. Yuli Astuti Saripawan, M.Kes

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kemenkes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi
4. Koordinator PERNEFRI Wilayah Jawa Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)