A cIMAHI 4 t eS DINA E EHATAN KOMPLEK PERKANTORAN PEMKOT CIMAHI GEDUNG © LANTAI 3 SS u EOOINANS BASSAS COR Gah FEL ras aza-nenato7 KOTA Crmann SURAT IZIN. PRAKTIK (SIP _) DOKTER NOMOR . 446.2/84/Dinkes/TM — 2/V/2018 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehetan _ Repub Indonesia. Nomor SOSZIMENKESIPER )U2011-tentang lzin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang berianda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi, membenkan izin Praktik pada dr. ADE PURNAMA, Sp.S Tempat / Tal tahic Bandung,.20.Desember 1972 Alamat © Gl. Terusan Elang V No. 199/187 Rt.04/11 Kel, Maleber Kec, Andir Kote Bandung Nuc 3273082012720004 Untuk Praktik Dokter Spesialis Sarat Alamat Tempat Praktik: “RS Avisena Ji. Melong 170 Kel. Metong Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi Waktu praktek © Senin sd Sabtu Pagi pk. 06.00 s/d 09:00 Wis: ‘Senin sid Jum‘at ‘ Sore pk. 16.00 s/d 20:00 IB. Nomor STR + 32,111.605.3.18.032380 STR befaku sampai dengan || 20 Desember 2023 Nomor Rekomendasi IDI + 2762/IDI-CMHV/A-3/i1/2018 NomorRekomendasiOP - 68/PERDOSSVBDG/IX/2017 Dengan ketentuan sebagai benikut 4. Menteati peraturan Perundang-undangan yang beriaku dan standar profes! 2 Surat izin Praktik berlaku sesuai dengan masa berlakunya Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Daftar ulang ke Dinas Kesehatan Kota Cimahi setiap tahun, DIKELUARKAN DI: CIMAHE TANGGAL INAS KESEHATAN, bd ‘9620619 198901 2 001 Tembuan Kepada Yth : i Ade 1. Menteri Kesehatan’/RI i AH 2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia : 8 Ses 3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat