BUDAYA

KESELAMATAN
PASIEN
SUB TIM KESELAMATAN PASIEN
 “Cara kita
mengatakan kita
menyelesaikan
sesuatu”

“Cara kita
benar-benar
menyelesaika
n sesuatu”
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, mnganalisa &
menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang
ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm
rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2  Peraturan Menteri
 BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
Organisasi dg Keandalan Tinggi risiko pasien,
High Reliability Organisation pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
Manajemen Risiko insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
Risk Management untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
Sistim Pembejaran
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
Learning System
tindakan yang seharusnya diambil.
Why is a safety culture important?
Dalam organisasi ini,keselamatan pasien selalu menjadi
pemikiran utama dalam benak setiap orang, bukan hanya
waktu memberikan layanan kesehatan tetapi juga pada saat
menentukan tujuan, mengembangkan proses dan
prosedur,membeli peralatan dan produk baru,meredisain
klinik,tempat perawatan,dan mengembangkan unit-unit
baru.
Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi dan tujuan
organisasi secara keseluruhan.
Definisi Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan suatu organisasi adalah produk dari nilai, sikap, persepsi,
kompetensi dan pola perilaku individu dan kelompok yang menentukan
terhadap komitmen, perilaku, kecakapan manajemen dan keselamatan
organisasi.
Organisasi dengan budaya keselamatan yang baik ditandai oleh komunikasi yang
didasarkan pada rasa saling percaya dengan persepsi yang sama tentang
pentingnya keselamatan dan dengan keyakinan pada kemampuan tindakan
pencegahan
 STANDAR KESELAMATAN
PASIEN
1.HAK PASIEN
2.MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA
3.KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
4.PENGGUNAAN METODE-METODE PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKANEVALUASI DAN
PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATA PASIEN
5.PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
6.MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN
7.KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN.
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

•Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

•Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
•Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
•Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
•Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
•Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan
Dimensi budaya keselamatan pasien
Pemimpin Mengakui Lingkungan Pelayanan Kesehatan Adalah Lingkungan Yang Berisiko Tinggi Dan Berusaha
1. Leadership Menyelaraskan Visi Dan Misi, Kompetensi Staf, Dan Sumber Daya, Dan Manusia Dari Ruang Rapat Ke Garis Depan.

Semangat Kolegialitas, Kolaborasi, Dan Kerjasama Ada Dikalangan Eksekutif, Staf, Dan Praktisi Independen.
2. Teamwork Hubungan Terbuka, Aman, Hormat Dan Fleksibel.

Praktik Asuhan Pasien Didasarkan Pada Bukti. Standarisasi Untuk Mengurangi Variasi Terjadi Pada Setiap
Kesempatan. Prosesnya Dirancang Untuk Mencapai Kehandalan Yang Tinggi.
3. Evidence-based
Lingkungan Ada Di Tempat Anggota Staf Individu, Tidak Peduli Apa Deskripsi Pekerjaannya, Memiliki Hak Dan
Tanggungjawab Berbicara Atas Nama Pasien
4. Communication
Rumah Sakit Belajar Dari Kesalahannya Dan Mencari Peluang Baru Untuk Peningkatan Kinerja. Belajar Dihargai
Diantara Semua Staf, Termasuk Staf Medis.
5. Learning
Budaya yang Adil, Budaya Yang Mengenali Kesalahan Sebagai Kegagalan Individu, Dan Pada Saat Yang Sama,
Akuntabilitas Tindakan Individu Atas Tindakan Tidak Mengecil.
6. Just
Asuhan Pasien Berpusat Ada Disekitar Pasien Dan Keluarga. Pasien Bukan Hanya Peserta Aktif Dalam Asuhannya
Sendiri, Tetapi Juga Bertindak Sebagai Penghubung Antara RS Dan Masyarakat.
7. Patient-centered
Being Open And Fair
(Menjadi Terbuka dan Adil)
1. Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan adalah
menjamin adanya keterbukaan dan adil
2. Berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”, perlakuan yang adil terhadap staf
waktu terjadi insiden

Konsekuensi menjadi “terbuka dan adil”:

1. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka
2. Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka
3. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden
yang terjadi
4. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf
5. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden
Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan akuntabilitas.
 PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN
(systems approach)

1. Mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua

komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden
yang terjadi.

2. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan

lebih melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja.
Key Components of safety culture
1. Trust : Kepercayaan
2. Accountability : Akuntabilitas
3. Identifying Unsafe Conditions : Mengidentifikasi Kondisi Yang Tidak
Aman
4. Strengthening System :Menguatkan Sistem
5. Assessment : Penilaian/Pengukuran
Komponen Dasar Insiden
A. Causal Factors (Faktor Penyebab)
B. Timing ( waktu ) adalah saat faktor penyebab bersamaan dengan terjadinya kegagalan
sistem (pertahanan atau kendali) sehingga berakibat terjadinya insiden.
C. Consequences (konsekuensinya/dampak ) akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar
dari tidak mencederai pasien sampai kepada cidera dengan tingkat keparahan tertentu :
rendah,sedang sampai berat atau meninggal
D. Mitigating Factors ( keberuntungan ) beberapa faktor (termasuk “chance” atau “luck”) dapat
mengurangi dampak yang lebih parah.
A. Causal Factors (Faktor Penyebab)
1. Active Failures (kegagalan Aktif)

a. Slips : attention failure

b. Lapses : memory failure
c. Kesalahan : (mistakes)
d. Pelanggaran : (violations )dari prosedur, pedoman atau
kebijakan
A. Causal Factors (Faktor Penyebab)
2. Contributary Factors (Faktor - faktor yg berkontribusi)
Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya berhubungan dengan :

1.Pasien (patients)

2.Individu (individuals)

3.Tugas (tasks)

4.Komunikasi ( communication)

5.Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)

6.Pendidikan dan pelatihan (education and training)

7.Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)

8.Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working conditions and environmental factors)
A. Causal Factors (Faktor Penyebab)
3. Latent System Conditions (Kondisi sistem yg laten)

Kondisi yang melatarbelakangi penyebab langsung,berhubungan dengan aspek sistem

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan dalam hal :
1. Planning
2. Designing
3. Policy-making
4. Communicating.
Human Error :
Top 10 Traps
1.Time pressure (Tekanan waktu)
2. Distracted environment (Lingkungan terganggu)
3. High workload (tingginya beban kerja)
4. First-time evolution (evolusi pertama kali/karyawan baru/mutasi unit kerja)
5. First working day after days off (hari pertama sesudah libur)
6. One half hour after wake up or meal (satu setengah jam sesudah makan)
7. Vague or incorrect guidance (bimbingan salah atau samar-samar)
8. Overconfidence inducers (terlalu percaya diri)
9. Imprecise communications (komunikasi tak tepat)
10. Work stress (stres kerja)
MANFAAT PENTING DARI BUDAYA
KESELAMATAN
1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan
(dengan pelaporan dan pembelajaran )
2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien ( kesadaran
konsep patient safety,”speaking up” )
3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi
4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen komplain
dan klaim
5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,
kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah
 Perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan adalah :
a. Perilaku Yang Tidak Layak (Inappropriate) Seperti Kata-kata Atau Bahasa Tubuh Yang
Merendahkan Atau Menyinggung Perasaan Sesama Staf, Misalnya Mengumpat Dan Memaki.
b. Perilaku Yang Mengganggu (Distruptive) Adalah Prilaku Tidak Layak Yang Dilakukan Secara
Berulang, Bentuk Tindakan Verbal Atau Nonverbal Yg Membahayakan Atau Mengintimidasi Staf
Lain, Dan “Celetukan Maut” Adalah Komentar Sembrono Di Depan Pasien Yg Berdampak
Menurunkan Kredibilitas Staf Klinis Lain. Contoh Mengomentari Negatif Hasil Tindakan Atau
Pengobatan Staf Lain Di Depan Pasien, Misalnya “Obatnya Ini Salah, Tamatan Mana Dia...?”,
Melarang Perawat Utk Membuat Laporan Ttg Ktd, Memarahi Staf Klinis Lainnya Di Depan
Pasien, Kemarahan Yg Ditunjukkan Dgn Melempar Alat Bedah Di Kamar Operasi, Serta
Membuang Rekam Medis Di Ruang Rawat;
c. Perilaku Yang Melecehkan (Harassment) Terkait Dengan Ras, Agama, Dan Suku Termasuk
Gender;
d. Pelecehan Seksual.
ALUR PELAPORAN BUDAYA KERJA RSU AVISENA
Pelaporan pelanggaran budaya kerja

WA/Telp
0812-1446-7760
Format pelaporan :
Nama :
Unit kerja :
Kronologis :

Investigasi pelaporan

Melakukan rapat hasil investigasi dengan manager

terkait

Masalah berkaitan dengan hukum Masalah tidak berkaitan dengan hukum

Lapor Direktur
Diselesaikan oleh manager terkait secara internal
(rekomendasi penyelesaian masalah)