Perwako 20 2021

SALINAN
WALIKOTA PALEMBANG
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN WALIKOTA PALEMBANG
NOMOR 20 TAHUN 2021
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA PALEMBANG
NOMOR 10 TAHUN 2021 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALEMBANG BARI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PALEMBANG,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 83 ayat 6
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, telah ditetapkan
Peraturan Walikota Palembang Nomor 10 Tahun 2021
tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Palembang
BARI;
b. bahwa untuk menindaklanjuti Surat Edaran Direktur
Jendral Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia Nomor: HK.02.02/I/2845/2021 tentang
Batas Tarif Tertinggi Pemeriksaan Reserve Transcription
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), maka perlu dilakukan
perubahan dan penyesuaian terhadap Peraturan Walikota
Palembang Nomor 10 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Palembang BARI;
c. bahwao berdasarkano pertimbanganosebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Walikota tentang Perubahan Atas Peraturan
Walikota Palembang Nomor 10 Tahun 2021 tentang Tarif
Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II Termasuk Kotapraja,
Dalam Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
4. Undang-Undang.....
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indoensia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indoensia
Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 78 Tahun 2013
tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1559);
tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
tentang Standar Pelayanan Elektromedik (Berita Negara
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 49);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
13. Peraturan Walikota Nomor 10 Tahun 2021 tentang Tarif
Layanan Kesehatan Pada Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Palembang BARI (Berita Daerah Kota
Palembang Tahun 2021 Nomor 10);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN WALIKOTA PALEMBANG NOMOR 10 TAHUN
2021 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALEMBANG BARI.
Pasal I.....
Pasal I
Ketentuan Lampiran dalam Peraturan Walikota Palembang

Nomor 10 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang BARI (Berita Daerah Kota Palembang Tahun 2021
Nomor 10) diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.
Pasal II
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kota Palembang.
Ditetapkan di Palembang
pada tanggal 27 Agustus 2021
WALIKOTA PALEMBANG,
ttd
HARNOJOYO
Diundangkan di Palembang
pada tanggal 27 Agustus 2021
SEKRETARIS DAERAH KOTA PALEMBANG,
ttd
RATU DEWA
BERITA DAERAH KOTA PALEMBANG TAHUN 2021 NOMOR 20
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM
SEKR�TARIAT DAERAH KOTA PALEMBANG,
ALL�N QUNERY
NIP. 198403232002121001
LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA PALEMBANG
NOMOR 20 TAHUN 2021 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA
ATAS PERATURAN WALIKOTA
PALEMBANG NOMOR 10 TAHUN 2021
TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN
PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALEMBANG BARI
TARIF LAYANAN RSUD PALEMBANG BARI
A. Pelayanan Kesehatan
I. Tarif Pelayanan Medis
a. Rawat Jalan
a. Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi
NO URAIAN TARIF
1 Administrasi Pendaftaran (Karcis) 25.000
2 Konsul Rawat Jalan- Poliklinik (Spesialis) 100.000
3 K1- Konsul Rawat Jalan Graha Spesialis Eksekutif 150.000
6 Kunjungan Rawat Jalan Poliklinik Gigi 40.000

7 Konsul Dokter Umum di Graha Eksekutif 50.000
8 Konsul dr. Spesialis Peserta Asuransi 125.000
b. Tindakan Non Operatif

b.1. Poli Spesialis Kebidanan dan Kandungan
NO URAIAN TARIF
1 USG 2 Dimensi Tanpa Foto 150.000
2 USG 4 Dimensi Tanpa Foto 200.000
3 USG 2 Dimensi Dengan Foto 220.000
4 USG 4 Dimensi Dengan Foto 250.000
5 USG 2 Dimensi Vaginal 250.000
7 Pasang Inplant (Diluar Obat) 250.000
8 Cabut Inplant (Diluar Obat) 250.000
9 Cabut & Pasang Inplant (Diluar Obat) 500.000
10 Pasang IUD (Diluar Obat) 250.000
11 Cabut IUD Dgn Penyulit (Diluar Obat) 350.000
12 Cabut IUD (Diluar Obat) 300.000
13 Kontrol IUD 50.000
Halaman 1 dari 79
NO URAIAN TARIF
14 Cabut & Pasang IUD (Diluar Obat) 350.000
15 Tindakan Lain (Periksa Dalam) 50.000
16 Tindik 50.000
17 Suntik KB (Diluar Obat) 75.000
18 Suntik Tapros 125.000
19 Biopsi Servix 300.000
20 Tutul 100.000
21 Angkat Jahitan & Ganti Verban 150.000
22 Pemeriksaan Ginekologi (Periksa Dalam & Luspeculo) 100.000
23 Periksa Dalam/Gyn/Taucher 100.000
24 Visum Kebidanan 100.000
25 Pemasangan Pessarium/Cincin Portio 200.000
26 Pemeriksaan Cavum Douglas 250.000
b.2. Poli Spesialis Gigi dan Mulut
NO URAIAN TARIF
1 Konsultasi 100.000
2 Premedikasi 80.000
3 Pembersihan Karang Gigi (Full Per-Rahang)
- Ringan 150.000
- Sedang 200.000
- Berat 250.000
4 Pencabutan Gigi Susu
- Tanpa Anastesi 60.000
- Dengan Topikal Anastesi 80.000
- Dengan Injeksi Anastesi 100.000
5 Pencabutan Gigi Dewasa
- Anterior 150.000
- Posterior 200.000
- Ant-Post Dengan Komplikasi 250.000
- Geraham III 300.000
- Geraham III Dengan Komplikasi 400.000
6 Perawatan Dry Socket 200.000
7 Perawatan Perdarahan Gusi 150.000
8 Bedah Jaringan Lunak/Keras
Odontektomi 1.000.000
Gingivektomi (Per-Gigi) 200.000
Crown Lengthening (Per-Gigi) 300.000
Frenektomi 500.000
Insisi Abses Intra Oral 100.000
Insisi Abses Ekstra Oral 200.000
Alveolektomi (Per-Regio) 300.000
Mucocel 300.000
Operculectomi 200.000
Halaman 2 dari 79
NO URAIAN TARIF
Pericoronitis 250.000
Penjahitan Luka 70.000
Buka Jahitan + Spooling 50.000
9 Penambalan Gigi Sementara
- Gigi Susu 70.000
- Gigi Dewasa 100.000
10 Penambalan Gigi Tetap (Glass Ionomer Cement)
- Kavitas Kecil 200.000
- Kavitas Sedang 250.000
- Kavitas Besar 300.000
11 Penambalan Gigi Tetap (Composite Sinar)
- Kavitas Kecil 300.000
- Kavitas Sedang 400.000
- Kavitas Besar 500.000
12 Bongkar Tambalan Sementara 30.000
13 Bongkar Tambalan Tetap 60.000
14 Perawatan Gigi
Pit & Fissure Sealant 150.000
Perawatan Gigi Hipersensitif 100.000
Trepanasi 80.000
Pulp Capping 150.000
Devitalisasi Pulpa 120.000
Pembersihan 1 Saluran Akar Gigi 150.000
Medikamen 1 Saluran Akar Gigi 100.000
Pengisian 1 Saluran Akar Gigi 150.000
15 Bleaching External
- Chemical 2.000.000
- Light Cure 4.000.000
16 Gigi Tiruan Cekat (Per Gigi)
- Veneer Porcelain E Max 2.600.000
- Crown Sementara Acrylic 300.000
- Crown PFM (Metal Porcelain + Crystal) 1.400.000
- Crown Ceramage (Indirect Composite) 1.500.000
- Crown Porcelain E Max 2.500.000
- Crown Porcelain Zirconia 3.000.000
- Adhesive Bridge Porcelain Zirconia (2 Wings Zirconia) 4.500.000
- Adhesive Bridge Porcelain Zirconia (2 Wings Metal) 3.500.000
- Pembongkaran Crown 160.000
17 Sementasi
- Semen Resin 350.000
- Semen Luting 250.000
18 Pencetakan Dua Tahap 200.000
19 Try In 80.000
20 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (Per Rahang)
- Gigi Pertama + Basis Acrylic Tanpa Bite Rim 450.000
Halaman 3 dari 79
NO URAIAN TARIF
- Gigi Pertama + Basis Acrylic Dengan Bite Rim 550.000
- Gigi Selanjutnya Basis Acrylic 200.000
- Gigi Pertama + Basis Frame-Acrylic Tanpa Bite Rim 1.850.000
- Gigi Pertama + Basis Frame-Acrylic Dengan Bite Rim 1.950.000
- Gigi Selanjutnya Basis Frame-Acrylic 250.000
- Gigi Pertama + Basis Flexy Tanpa Bite Rim 1.200.000
- Gigi Pertama + Basis Flexy Dengan Bite Rim 1.500.000
- Gigi Selanjutnya Basis Flexy 300.000
- Gigi Pertama + Basis Frame-Flexy Tanpa Bite Rim 2.400.000
- Gigi Pertama + Basis Frame-Flexy Dengan Bite Rim 2.700.000
- Gigi Selanjutnya Basis Frame-Flexy 350.000
- Gigi Pertama Immediate Denture + Basis Acrylic 950.000
- Gigi Selanjutnya Immediate Denture 200.000
- Pencetakan Ganda 200.000
21 Gigi Tiruan Penuh (Per Rahang)
- Bahan Acrylic 2.400.000
- Bahan Flexy 3.400.000
- Frame Full Acrylic 3.800.000
- Frame Full Flexy (Frs/Acryplast/Valplast) 4.800.000
- Reparasi Sederhana 500.000
- Reparasi Kompleks 700.000
- Pencetakan Elastomer 300.000
22 Kelainan TMJ
- Occlusal Adjustment 180.000
- Night Guard 500.000
- Occlusal Splin 500.000
23 Kelainan Maksilofasial
- Obturator Bedah 800.000
- Obturator Definitif 2.000.000
- Feeding Plate 600.000
- Prothesa Ocular 1.000.000
24 Gigi Tiruan Implant/Pembuatan Mahkota Dental Implant 15.000.000
b.3. Poli Spesialis Peyakit Dalam
NO URAIAN TARIF
1 EKG (Elektro Kardio Graphie) 100.000
2 USG (Ultra Sono Graphie) dengan foto 400.000
3 USG (Ultra Sono Graphie) tanpa foto 150.000
4 Nebulizer Inhalation 75.000
5 Resusitasi Jantung Paru Dewasa 800.000
6 Gastrosduodenoskopi 2.000.000
7 Kolonoskopi 1.750.000
8 Rektosigmoidoskopi 1.500.000
9 Ligasi VE 950.000
Halaman 4 dari 79
NO URAIAN TARIF
10 Tambahan Tindakan Biopsi 500.000
11 Prick Tes 300.000
12 Spirometri 200.000
13 Fibroscan 800.000
14 STE Hemoroid 300.000
b.4. Poli Spesialis Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)
NO URAIAN TARIF
1 Extractie Cerumen 100.000
2 Angkat Corpus Alienum 200.000
3 Extractie Jaringan Granulasi (pada telinga) 300.000
4 Punctie Sinus Lokal + Irigasi sinus 750.000
5 Incisi Abces Peritonsil/Septum 300.000
6 Incisi Abces Retro AuriKuler 150.000
7 Paresentesis Lokal/ Myringotomi 350.000
8 Biopsi Lokal 350.000
9 Spooling Cerumen/Corpus Alienum 100.000
10 Pemasangan Tampon Anterior (pada Epistaxis) 300.000
11 Kaustik Astri Klorasetri / AgNO3 300.000
12 Pemasangan Tampon Belloq 500.000
13 Audiometri 150.000
14 Dekanulasi 500.000
15 Pemasangan Gibs Telinga 200.000
16 Timpanometri 200.000
17 Angkat Tampon 100.000
18 Nasoendoskopi 450.000
19 Telelaringoskopi 650.000
20 Telinga Endoskopi 250.000
21 Aspirasi + Injeksi Kenacort Pseudo Othematoma 250.000
22 Irigasi/Spoeling Telinga 300.000
23 Kaustis 250.000
24 BERA/ASSR 600.000
25 OAE 300.000
26 Endoscopy Plexible 350.000
27 Bronkos Copy 1.000.000
28 Pemasangan Gromet 600.000
b.5. Poli Spesialis Mata
NO URAIAN TARIF
1 Ekstraksi Corpus Alienum Konjungtiva 200.000
2 Ekstraksi Corpus Alienum Kornea 450.000
3 Incisi Abces Palpcbra 800.000
4 Incisi Hordiolum/Kalazion 800.000
Halaman 5 dari 79
NO URAIAN TARIF
5 Eksterpasi Litiasis 250.000
6 Tonometri (Manual) 150.000
7 Tonometri Non Contact (NCT) 150.000
8 Funduscopy Indirect 200.000
9 Funduscopy Direct 150.000
10 Refraksi 100.000
11 Spooling Bola Mata/Irigasi Mata 100.000
12 Slit Lamp 100.000
13 Anel Test 100.000
14 Probing Ductus Nasolacrimalis 250.000
15 Epilasi Bulu Mata 100.000
16 Ishihara Test Anak/Dewasa 75.000
17 Perawatan Pre Operasi Katarak 75.000
18 Perawatan Post Operasi Mata (GV Kecil) 100.000
19 Perawatan Post Operasi Mata (GV Besar) 150.000
20 Autorefraktometer 150.000
21 Humprey Kamprimetri 250.000
22 Keratometri untuk Autorefral 80.000
23 USG Mata 250.000
24 Biometri 400.000
25 Visus 50.000
26 Buta Warna 75.000
b.6. Poli Spesialis Anak
NO URAIAN TARIF
1 Mantoux Test 250.000
2 EKG 100.000
3 USG (Ultra Sono Graphy) dengan Foto 220.000
4 USG (Ultra Sono Graphy) tanpa Foto 150.000
5 Nebulizer Inhalation 125.000
6 Resusitasi Jantung Paru Bayi/ Anak 300.000
b.7. Poli Spesialis Kulit dan Kelamin
NO URAIAN TARIF
1 Eksplorasi Luka Kecil 100.000
2 Debridement Luka Kecil Sampai Luas 100.000
3 Aspirasi Pseudo Kista 100.000
4 Bedah Sayat Biopsi Kelenjar 300.000
5 Tutul Fenol 30% 150.000
6 Tutul Fenol Tinctura 150.000
7 Tutul Tinctural Piodophylin 100.000
8 Elektro Couter - Lokasi Sedikit 300.000
9 Elektro Couter - Lokasi Banyak 400.000
Halaman 6 dari 79
NO URAIAN TARIF
10 Elektro Couter - Cutting Sedikit 300.000
11 Elektro Couter - Cutting Banyak (Veruka) 400.000
12 Flap Graf Kecil 4.500.000
13 Flap Graf Besar/Luas 5.750.000
14 Injeksi Intralesi Keloid Sedikit 100.000
15 Injeksi Intralesi Keloid Banyak 150.000
16 Ekstrasi Kuku 450.000
17 Chlorethyl Spray (Bedah Beku) 100.000
18 Eksterpasi Atheoma, Lipoma, Nevus 1.200.000
19 Xantelasma Banyak 1.500.000
20 Eksterpasi Xantelasma Sedikit 1.200.000
21 Anestesi Block 100.000
22 Anestesi Tumeseent 150.000
b.8. Poli Spesialis Bedah
NO URAIAN TARIF
Ekstirpasi Tumor Jinak 1-10 Cm (Atheroma, Lipoma,
1 800.000
Veruca, Clavus, Ganglion, Nevus)
2 Eksplorasi Tusuk Paku 100.000
3 Eksplorasi Luka Tusuk (Tidak Tembus) 500.000
4 Debridement Luka Kecil 300.000
5 Debridement Luka Luas 500.000
6 Debridement Digigit Binatang 350.000
7 Incisi Abces Kecil 1 -10 Cm 200.000
8 Angkat Jahitan 100.000
9 Ganti Verband Besar 100.000
10 Ganti Verband Kecil 50.000
11 Pasang Chateter/Dower Chateter 100.000
12 Up Chateter 50.000
13 Anuscopy 100.000
14 Rectal/Vagina Toucher 50.000
15 Supra Public Punctie 300.000
16 Luka Bakar 1- 9% 150.000
17 Luka Bakar 10 -18 % 300.000
18 Nekrotomi Sedang 100.000
19 Nekrotomi Besar 250.000
20 Corpus Alienum (Simple) 300.000
21 Rozer Plasty (Extraksi Kuku) 350.000
22 Businasi 100.000
23 Aspirasi Cairan 100.000
24 Visum Bedah 100.000
25 Injeksi Untuk Varises 700.000
26 Injeksi Untuk Keloid 300.000
27 Injeksi Untuk Tetanus 20.000
28 Injeksi Untuk Rabies 20.000
Halaman 7 dari 79
NO URAIAN TARIF
29 Khitan Konvensional (Operator Dr. Umum) 600.000
30 Khitan Alis Klamp/Smart Klamp (Operator Dr. Umum) 800.000
31 Khitan Flash Cauter (Laser Jahit) (Operator Dr. Umum) 800.000
32 Khitan Flash Lem (Laser Lem) (Operator Dr. Umum) 1.000.000
33 Khitan Konvensional Dengan Dokter Spesialis Bedah 1.500.000
34 Khitan Flash Cauter 2.000.000
b.9. Poli Spesialis Syaraf/Neurologi
NO URAIAN TARIF
1 Lumbal Pungsi 300.000
Injeksi Lokal Kasus Neurologi (seperti CTS, fasiliti Plantasis,
2 200.000
dll)
3 EEG (Elektro Enchophalografi) 300.000
b.10. Poli Spesialis Jantung/Cardiologi
NO URAIAN TARIF
1 Treadmill 550.000
2 Echo 550.000
3 EKG (Elektro Kardio Graphie) 75.000
b.11. Poli Spesialis Bedah Ortopedi
NO URAIAN TARIF
1 Pasang Gips 500.000
2 Buka Gips 200.000
b.12. Tindakan Medicolegal
NO URAIAN TARIF
1 Visum Luar (Poliklinik/IGD) 100.000
2 Surat Keterangan untuk Klaim Asuransi 125.000
b.13. Medical Check Up
NO URAIAN TARIF
Paket Surat Keterangan Sehat, Pemeriksaan Fisik oleh
1 100.000
Dokter Umum
2 Paket Pemeriksaan Kesehatan Dasar, terdiri dari: 250.000
- Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum 100.000
- Pemeriksaan Laboratorium, Narkoba (3 Parameter) 150.000
3 Paket Surat Keterangan Bebas Narkoba, terdiri dari:
- Pemeriksaan Laboratorium, Narkoba (3 Parameter) 200.000
- Setiap penambahan parameter narkoba 50.000
4 Paket Pemeriksaan Kesehatan Dasar, terdiri dari: 419.400
Halaman 8 dari 79
NO URAIAN TARIF
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA 120.000
- Pemeriksaan Laboratorium, Darah Rutin & Urine
199.400
Lengkap
Paket Pemeriksaan Calon Pegawai Sederhana, terdiri
5 569.400
dari:
- Pemeriksaan Laboratorium, Darah Rutin, Urine
349.400
Lengkap, Tes Narkoba
6 Paket Pemeriksaan Calon Pegawai Lengkap, terdiri dari: 1.217.400
- Pemeriksaan Laboratorium, Darah Rutin, Urine
597.400
Lengkap, Tes Narkoba
BSN, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Kolesterol
- Pemeriksaan Jantung: EKG 75.000
- Pemeriksaan Mata: Visus & Buta Warna 125.000
- Pemeriksaan THT: Audiometri 150.000
- Pemeriksaan Gigi 50.000
7 Paket Pemeriksaan Kesehatan Standar, terdiri dari: 1.909.400
- Pemeriksaan Jasmani & Rohani 600.000
- Pemeriksaan Laboratorium:
Darah Rutin, Urine Lengkap, BSN 239.400
Fungsi Hati: SGOT, SGPT 90.000
Fungsi Ginjal: Ureum, Creatinin, Asam Urat 110.000
Lemak Darah: Kolesterol Total, HDL, LDL,
180.000
Trigliserida
- Pemeriksaan Jantung: EKG 75.000
- Pemeriksaan Pap's Smear (Khusus Wanita) 220.000
8 Paket Pemeriksaan Kesehatan Eksekutif, terdiri dari: 3.404.400
- Pemeriksaan Jasmani (Dokter Spesialis Peny. Dalam) 150.000
- Pemeriksaan Radiologi, Thorax PA & USG Abdomen 520.000
Darah Rutin, Urine Lengkap, BSN, BSPP, Feses
327.400
Lengkap
Fungsi Hati: SGOT, SGPT, Albumin, Globulin,
255.000
Bilirubin
Lemak Darah: Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida 145.000
VDRL, TPAH, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV 732.000
- Pemeriksaan Jantung: EKG & Treadmill 575.000
Halaman 9 dari 79
NO URAIAN TARIF
- Pemeriksaan Pap's Smear (Khusus Wanita) 220.000
- Pemeriksaan Gigi 50.000
- Pemeriksaan Syaraf 45.000
9 Paket Pemeriksaan Kesehatan Jantung, terdiri dari: 1.379.400
- Pemeriksaan Jasmani (Dokter Spesialis Jantung) 150.000
- Pemeriksaan Jantung, EKG & Tread mill 575.000
Darah Rutin, Urine lengkap, BSN, BSPP 279.400
Lemak Darah: Kolesterol Total, HDL, LDL,
145.000
Trigliserida
10. Pemeriksaan Kesehatan Pranikah, terdiri dari: 980.400
- Pemeriksaan Sperma (Pria) 760.400
11. Paket A
- Pemeriksaan Jasmani 50.000
- Administrasi 50.000
- Rapid Test Covid 19 Harga beli
dikali faktor
pengali 1,2
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan
yang berlaku
12 Paket B
- Laboratorium darah rutin 134.400
dikali faktor
pengali 1,2
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan
yang berlaku
13 Paket C
- Laboratorium darah rutin 134.400
- Rontgen Thorax 120.000
dikali faktor
pengali 1,2
sesuai dengan
peraturan
perundang-
Halaman 10 dari 79
NO URAIAN TARIF
undangan yang
berlaku
b. Rawat Inap
a. Akomodasi Ruang Perawatan
NO URAIAN TARIF
1 Kelas VVIP 1.000.000
2 Kelas VIP 650.000
3 Kelas I 450.000
4 Kelas II 350.000
5 Kelas III 150.000
6 Neo Kls IIa/Neo IIb 300.000
7 HCU 300.000
8 ICU/ICCU/NICU/PICU 500.000
9 Isolasi 150% dari
tarif ruang
perawatan
semula
10 Ruang Isolasi COVID-19
i. Tanpa Komorbid/Komplikasi
- ICU dengan ventilator 15.500.000
- ICU tanpa ventilator 12.000.000
- Isolasi tekanan negative dengan ventilator 10.500.000
- Isolasi tekanan negative tanpa ventilator 7.500.000
- Isolasi non tekanan negative dengan ventilator 10.500.000
- Isolasi non tekanan negative tanpa ventilator 7.500.000
ii. Dengan Komorbid/Komplikasi
- ICU dengan ventilator 16.500.000
- ICU tanpa ventilator 12.500.000
- Isolasi tekanan negative dengan ventilator 14.500.000
- Isolasi tekanan negative tanpa ventilator 9.500.000
- Isolasi non tekanan negative dengan ventilator 14.500.000
- Isolasi non tekanan negative tanpa ventilator 9.500.000
b. Visite dan Pelayanan Konsultasi

NO URAIAN TARIF
1 Visite/Konsul Dokter Spesialis
- VVIP 300.000
- VIP 200.000
- Kelas I 100.000
- Kelas II 100.000
- Kelas III 100.000
- ICU/ICCU/ NICU/ PICU 300.000
- Isolasi 150% dari
tarif ruang
perawatan
Halaman 11 dari 79
NO URAIAN TARIF
semula
2 Konsul Dokter Gigi/Umum
- VVIP 125.000
- VIP 75.000
- Kelas I 50.000
- Kelas II 50.000
- Kelas III 50.000
- ICU/ICCU/ NICU/ PICU 125.000
- Isolasi 150% dari
tarif ruang
perawatan
semula
c. Tindakan Operatif
c.1. Tindakan Operatif Kecil
NO URAIAN TARIF
1 Bedah Sayat Enukleasi 150.000
2 Operasi Keloid Cuping Telinga 200.000
3 Bedah Sayat Eksisi 500.000
4 Lipoma 1.200.000
5 Ganglion 1.200.000
6 Athroma 1.200.000
7 Clavus 1.200.000
8 Circumcitie dengan Penyulit 1.500.000
9 Conyunctival Flap 1.400.000
10 Exterpasi Pterigium dengan Graft 1.600.000
11 Exterpasi Corpus Alienum dengan Penyulit 1.600.000
12 WSD 2.500.000
13 Khitan Konvensional 1.500.000
14 Khitan Flash Cauter 2.000.000
c.2. Tindakan Operatif Sedang
c.2.1. Anak
NO URAIAN TARIF
1 Biopsi Insisi Tumor 4.000.000
2 Biopsi Rectum Full Thickness 4.000.000
3 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma 4.000.000
4 Eksisi Granuloma Umbilikal 4.000.000
5 Eksisi Hemangioma Kecil 4.000.000
6 Insisi Drainase/Debridemen Abses 4.000.000
7 Release Synechia Vulva 4.000.000
8 Release Tongue Tie 4.000.000
9 Sirkumsisi Pada Phymosis Dengan Narkose 1.750.000
Halaman 12 dari 79
c.2.2. Digestif
NO URAIAN TARIF
1 Apendektomi 15.000.000
2 Apendektomi Akut 15.000.000
Ekstraksi Benda Asing Di Saluran Cerna Bagian Atas/
3 18.000.000
Bawah
4 Hemoroidektomi Stappler 19.000.000
5 Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 14.000.000
6 Kolostomi 12.000.000
7 Tutup Kolostomi 18.000.000
8 Polipektomi 8.000.000
9 Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah 8.000.000
10 Savary Baougie 4.600.000
11 Skleroterapi Varises Esofagus 8.000.000
12 Operasi Hernia Tanpa Komplikasi 12.000.000
13 Drainase Abses Apendiks Perkutaneus. 4.600.000
14 Gastrostomi 8.000.000
15 Drainase Abses Hepar Percutaneous 6.000.000
16 Hernioplasty Lichtenstein Kanan Atau Kiri Elektif 13.000.000
17 Ileostomi 12.000.000
18 Tutup Ileostomi 18.000.000
c.2.3. Gigi dan Mulut
NO URAIAN TARIF
1 Alveolectomi 3.600.000
2 Apek Reseksi (gigi) 3.600.000
3 Enucleatie Kista 3.600.000
4 Excochliasi 3.600.000
5 Extirpasi Tumor 3.600.000
6 Fistulectomi 3.600.000
7 Frenectomi 3.600.000
8 Gingivectomy 3.600.000
9 Insisi Mucocele 3.600.000
10 Marsupialisasi Ranula 3.600.000
11 Odontectomy >2 Elemen dengan Narkose 3.600.000
12 Operculectomy 3.600.000
13 Pencabutan Gigi dengan komplikasi 3.600.000
14 Penutupan Oroantral Fistula 3.600.000
15 Sequesterectomy dengan Narkose 3.600.000
Halaman 13 dari 79
c.2.4. Kebidanan
NO URAIAN TARIF
1 Cone Biopsi/ Konisasi/ LETZ 3.100.000
2 Ekterpasi Kista Bartholin 4.100.000
3 Ekterpasi Miom Geburt 2.950.000
Drainase Pus pada Tuboovarial Abses dengan Punksi
4 3.100.000
Doglasi
5 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) 5.850.000
6 Operasi Tumor Jinak Ovarium 5.850.000
7 Kuretase/Diratase Kuretase dengan Narkose 2.950.000
8 Laparatomy Percobaan 5.250.000
9 Laparoscopy Operatif - Hitroscopy 7.100.000
10 Marsupialisasi Abses Bartholin 2.950.000
11 Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan 2.000.000
12 Sirklase 3.100.000
13 Tindakan manual plasenta 2.950.000
14 Tuba Plasty 4.100.000
15 Tubektomi 4.100.000
16 Vasektomi 8.500.000
c.2.5. Mata
NO URAIAN TARIF
1 Eksisi tumor adneksa kecil 4.600.000
2 Foto Koagulasi Laser 4.600.000
3 Gonioplasty 4.600.000
4 Goniotomi 4.600.000
5 Laser iridotomi Perifer 4.600.000
6 Pterigium + CLG 4.600.000
7 Repair Ruptur Palpebra Simpel 4.600.000
8 Reposisi IOL 4.600.000
9 Reposisi Iris 4.600.000
10 RetCam+ Narkose 4.600.000
11 Yag Laser 4.600.000
c.2.6. Onkologi
NO URAIAN TARIF
1 Biopsi Eksisional dalam Narkose 5.600.000
2 Biopsi Incisional dalam Narkose 5.600.000
3 Eksisi FAM < 5cm 5.600.000
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Ø < 3 Cm (Lipoma, Atheroma,
4 4.000.000
dll)
5 Ektirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion>2 cm 4.000.000
6 Pengangkatan Fibro Adenom Mamae 7.000.000
7 Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang 4.100.000
Halaman 14 dari 79
c.2.7. Ortopedi
NO URAIAN TARIF
1 Amputasi + Rekonstruksi Jari Polydactil 5.600.000
2 Amputasi Jari Extra Digit (Single) 5.600.000
3 Angkat K-Wire dengan Hekting 5.600.000
4 Angkat Pen/Screw 5.600.000
5 Arthoplasty Sendi (Jari). Various Lesions 5.600.000
6 Arthrodesis Sendi 5.600.000
7 Biopsy Nerve. Various Lesions 5.600.000
8 Bony Bridge Release pada Kasus Tarsal Coalition 5.600.000
9 Capsulectomy/Capsulotomy Sendi (Jari). Contracture 5.600.000
Closed Reduction & Pemasangan Gips Fraktur Femur pada
10 5.600.000
Anak
11 Curettage + Bonegraft Tumor Jinak Tulang 5.600.000
12 Debridement Nekrotik Tissue 5.600.000
13 Debridement & Soft Tissue Release pada Infeksi Sendi 5.600.000
14 Debridement Jari 5.600.000
Debridement, Nekrotomy, & Saucerization pada Chronic
15 5.600.000
Osteomyelits
16 Debulking Jari (Macrodactyly) 5.600.000
17 Defect Grafting (Single) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas) 5.600.000
18 Dekompresi (Unilateral/Bilateral) Ekstremitas Atas 5.600.000
19 Drainage Jari, Superficial/Deep Infection 5.600.000
20 Drainage Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess 5.600.000
Drainage Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis
21 5.600.000
(Single/Multiple)
22 Eksisi + Diseksi Of Neurovasculer Bundle (Jari, Tumors) 5.600.000
23 Eksisi Bony Fragment, Elbow (Medical Epicondyle), Fracture 5.600.000
24 Eksisi Jari, Jaringan Lunak Tumor/Wart/Com/Naevus 5.600.000

Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas) & Jaringan
25 5.600.000
Subkutis Ganglion/Villo Nodular Synovitis
26 Fiksasi Cannualted Screw pada Scfe 5.600.000
27 Fiksasi Externa Sederhana 5.600.000
28 Fiksasi Interna Sederhana 5.600.000
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal
29 5.600.000
(Long Bone )
Free Full Thickness Graft Kulit & Jaringan Subkultis, Defect
30 5.600.000
(Single Digit)
Graft Nerve Defect/Peripheral/Tendon-Flexor (Ekstremitas
31 5.600.000
Atas) Injury
32 Koreksi Syndactyly Kaki 5.600.000
33 Koreksi Curly Toe 5.600.000
34 Koreksi Overriding Toe Polidactily 5.600.000
35 Lengthening Open Achilles Tendon 8.000.000
Halaman 15 dari 79
NO URAIAN TARIF
Limb Ablation: Above/Below Knee Amputation Soft Tissue
36 5.600.000
Tumor/Sarcoma/Bone Tumor
Local Flap Kulit & Jaringan Subkutis, Defect (Multiple
37 6.000.000
Digits)
38 Nekrotomy dengan Narkose 5.600.000
39 Open Biopsy Bone Tumor 5.600.000
40 Open Knee Debridement 5.600.000
Operasi Flap (Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division)
41 5.600.000
(Kulit & Jaringan Subkus))
ORIF Closed Fraktur Shaft
42 6.000.000
Femur/Radius/Ulna/Humerus/Tibia
ORIF Open Fraktur Shaft
43 6.000.000
Tibia/Femur/Radius/Ulna/Humerus (Grade 1 & 2)
44 Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan Narkose 5.600.000
Release(Bilateral With Endoneurolysis)Nerve (Ekstremitas
45 5.600.000
Atas)
46 Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas Atas), Guyon'S 5.600.000
47 Tunnel Syndrome 5.600.000
48 Release Jari, Deformity, Instrinsic Muscle 5.600.000
49 Release Kompartemen Otot 5.600.000
50 Release Soft Tissue 5.600.000
51 Release Tendon Sheath (Ekstremitas Atas) 5.600.000
52 Relokasi Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor 5.600.000
53 Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods/Wires/Screw 5.600.000
54 Repair Suture Nerve Various Lesions 5.600.000
55 Reposisi Joint Dislocation 5.600.000
Reposisi Tertutup & Gips pada Fraktur Anak Kecuali
56 5.600.000
Fraktur
57 Femur 5.600.000
Reposisi Tertutup & Percutaneous Pinning pada Fraktur
58 5.600.000
Seputar Sendi Siku pada Anak
59 Seputar Sendi Siku pada Anak 5.600.000
60 Reposisi Tertutup, Arthrogram, & Hemispica pada DDH 5.600.000
61 Skin Graft Ortopedi 5.600.000
62 Synovectomy Arthroscopy 5.600.000
63 Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor (Ekstremitas Atas) 5.600.000
64 Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas), Contracture 6.000.000
65 Terminalisation Jari, Trauma 5.600.000
66 Transposisi Nerve Ulnar, Entrapment 5.600.000
67 Extraksi Corpus Alienum dengan Narkose 6.000.000
c.2.8. Plastik
NO URAIAN TARIF
1 Angkat Arch Bar 5.600.000
2 Eksisi Fibroma 5.600.000
Halaman 16 dari 79
NO URAIAN TARIF
3 Eksisi Fistel Preauricular 5.600.000
4 Eksisi Giant Nevus (tanpa Skin Graft) 5.600.000
5 Eksisi Tragus Acsesories 5.600.000
6 Eksisi Xantelasma 5.600.000
7 Rekonstruksi Kelainan Jari (Polidaktili Simpel) 5.600.000
8 Repair Fistel Urethra Pascauretroplasti 5.600.000
9 Repair Muscle/Tendon 7.000.000
10 Reposisi Fraktur Sederhana Os Nassal 5.600.000
11 Terapi Sklerosing 5.600.000
12 Trauma Jaringan Lunak Wajah Sederhana 5.600.000
c.2.9. Saraf
NO URAIAN TARIF
1 Biopsi Saraf Kutaneus/Otot 10.000.000
2 Blok Saraf Tepi 10.000.000
3 Punksi Cairan Otak dengan Narkose 15.000.000
c.2.10. Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)
NO URAIAN TARIF
1 Belloque Tampon dalam Narkose 5.600.000
2 Biopsi Telinga 5.600.000
3 Biopsi Tumor Hidung, Lidah, Nasofaring THT 5.600.000
4 Extirpasi Polip 5.600.000
5 Insisional Biopsi Kelenjar Leher 5.600.000
6 Irigasi Sinus/ Dawo dengan Narkose 5.600.000
7 Lobulaplasti (1 Telinga/2 Telinga ) 5.600.000
Pemasangan Grommet dengan Narkose (diluar Alkes
8 5.600.000
Gromet)
9 Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty 5.600.000
10 Revisi Parut THT 5.600.000
11 Sinuskopi/Sinoskopi dengan Tindakan 5.600.000
12 Somnoplasty 5.600.000
13 Tonsilektomi 5.600.000
14 Turbinektomi 5.600.000
15 Turbinoplasty 5.600.000
c.2.11. Urology
NO URAIAN TARIF
1 Cabut DJ Stent 4.600.000
2 Meatoplasti 4.600.000
3 Meatotomi 4.600.000
4 Operasi Hydrokel 5.600.000
Halaman 17 dari 79
c.2.12. Vaskuler
NO URAIAN TARIF
1 Ektirpasi Fibroma 7.600.000
Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan
2 7.600.000
Amputasi
3 Mayor/Minor 7.600.000
4 Fasciotomi 7.600.000
5 Flebektomi 7.600.000
6 Rekonstruksi Vaskuler Sederhana 7.600.000
7 Repair Komplikasi AV Shunt 7.600.000
8 Trombektomi/Lysis Dengan Catheter for Vein 7.600.000
c.2.13. Umum
NO URAIAN TARIF
1 Vena Seksi 4.000.000
2 Kista 4.600.000
3 FAM (Fibro Adenoma Mammae) 5.600.000
4 Labio Schizis Unilateral Simple 5.600.000
5 Exterpasi Lacrimal Gland 4.600.000
6 Blepharoplasty 4.600.000
7 Extraksi Katarak 4.600.000
8 Repair Vulva/Portio 4.600.000
9 Marsupialisasi 4.600.000
10 Ventro Fixatie Uterus 4.600.000
11 Repair Ruptura Uterus 4.600.000
12 Hidrokel Testis 5.600.000
13 Varicocele Testis 5.600.000
c.2.14. Bedah TKV
NO URAIAN TARIF
1 Pemasangan WSD 5.111.920
2 Trakeostomi 8.000.000
3 Remove Indwelling Pleural Catheter 5.111.920
4 Pericardiosintesis 5.111.920
5 Insisi Drainase Abses Collar 5.111.920
6 Pemasangan CDL/CVC/Arteri Line 5.111.920
7 Biopsi Extratorakal (Core) 5.111.920
8 Remove Kemoport 5.111.920
Halaman 18 dari 79
c.3. Tindakan Operatif Besar
c.3.1. Anak
NO URAIAN TARIF
1 Appendectomy Simple 8.000.000
2 Eksisi Baker Cyst/Ganglion 6.000.000
3 Eksisi Gynaecomasti 6.000.000
4 Eksisi Hemangioma Sedang 8.000.000
5 Eksisi Hygroma/Lymphagioma Simple 8.000.000
6 Eksisi Kista Brachialis 8.000.000
7 Eksisi Kista Ductus Thyroglosus 8.000.000
8 Fistulektomy Perianal 8.000.000
9 Gastroduodenoskopi 8.000.000
10 Ligasi Tinggi Unilateral 6.000.000
11 Orchidectomy/Orchidopexy Unilateral 6.500.000
12 Polypectomy Rectum 6.000.000
13 Potong Stump (Rectum) 6.000.000
14 Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) 8.000.000
15 Repair Defek Hernia Umbilikal 8.000.000
16 Septectomy (Potong Septum) 8.000.000
17 Sphyngterotomy 8.000.000
18 Anoplasti Sederhana (Cut Back) 9.000.000
19 Biopsi/Proof Laparatomy 9.000.000
20 Detorsi Testis dengan Orchidopexi 10.000.000
21 Eksisi Kista Urachus 9.000.000
22 Gastroduodenoskopi/Gastrektomi 9.000.000
23 Khordektomy pada Hyspopadia 9.000.000
24 Kolostomi/Ileostomy 9.000.000
25 Laparatomy & Appendectomy (Perforasi) 9.000.000
26 Laparatomy pada Perforasi Usus pada Anak 9.000.000
27 Laparatomy pada Trauma Abdomen 9.000.000
28 Scrotoplasty pada Hyspopadia 9.000.000
29 Splenectomy pada Trauma 9.000.000
30 Operasi Hernia dengan Komplikasi (Hernia Incarcerata) 9.000.000
31 Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) 11.000.000
32 Postero Sagital Anorekto Vagino Uretra Plasty (PSARVUP) 19.000.000
33 Psarp + Abdomino Perineal (Laparotomy) 23.000.000
34 Pyeloplasty 10.500.000
35 Splenektomy (Thalassemia, Hypersplenisme) 11.000.000
Thoracotomy + Anastomosis Esofagus pada (Atresia
36 9.500.000
Esofagus)
37 Urethroplasty 8.500.000
Halaman 19 dari 79
c.3.2. Digestif
NO URAIAN TARIF
1 Apendektomi Perforata 18.000.000
2 Apendektomi dengan Penyulit 18.500.000
3 Hernioplasty dengan Mesh 13.000.000
4 Fistulotomi Perianal 12.000.000
5 Fistulektomi Perianal 12.000.000
6 Sfingterotomi Interna 11.500.000
7 Repair Laserasi Perianal 18.000.000
8 Kolesistektomi 18.000.000
9 Hernioplasty Lichtenstein Kanan Atau Kiri Emergency 15.000.000
10 Hernioplasty Lichtenstein Bilateral 18.000.000
11 Derotasi Volvulus 18.000.000
12 Repair Laserasi Kolon Sigmoid 16.000.000
13 Re-Laparotomy 16.000.000
14 Ekstraksi Benda Asing Saluran Cerna Atas/Bawah 16.000.000
15 Hemostasis Saluran Cerna Atas/Bawah 16.000.000
16 Laparotomi Eksplorasi 20.000.000
17 Repair Perforasi Usus 20.000.000
18 Reseksi Divertikel Usus 20.000.000
19 Reseksi Usus & Reanastomosis 20.000.000
20 Eksplorasi Duktus Koledokus 9.000.000
21 Laparatomi Eksplorasi 9.000.000
22 Laparatomi Vc 10.000.000
23 Reseksi Anastomosis 9.000.000
24 Transeksi Esofagus 9.000.000
25 Terminal Esofagektomi & Proksimal Gastrektomi (TEPG) 35.000.000
26 Gastrektomi Distal (Billroth 1 Atau Billroth 2) 33.000.000
27 Gastrektomi Proksimal 33.000.000
28 Gastrektomi Total 35.000.000
29 Herniatomi Bilateral 22.000.000
30 Koledoko Jejunostomi 22.000.000
31 Kolesistektomi 18.000.000
32 Ligasi Ve (Varises Esofagus) Per Endoskopi 11.000.000
33 Ligasi Intersfingterik Fistula Tract 12.000.000
34 Skleroterapi Varises Esofagus 11.000.000
35 Miles Operation 35.000.000
36 Delorme Procedure 35.000.000
37 Thiersch Procedure 18.000.000
38 Operasi Mega Kolon (Hirschprung) 35.000.000
39 Pankreaktektomi 40.000.000
40 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 40.000.000
41 Reseksi Hepar 40.000.000
42 Reseksi Hepar Segmental 40.000.000
43 Repair Ruptur Hepar 40.000.000
Halaman 20 dari 79
NO URAIAN TARIF
44 Drainase Abses Hepar Perlaparoskopik 20.000.000
45 Eksplorasi Duktus Koledokus 40.000.000
46 Whipple'S Procedure 45.000.000
47 Laparaskopik Kolesistektomi 25.000.000
48 Laparoskopik Koledokolitotomi & Kolesistektomi 45.000.000
49 Laparoskopik Eksplorasi Duktus Koledokus 45.000.000
50 Laparoskopik Hernioplasty TEP 35.000.000
51 Laparoskopik Apendektomi 18.000.000
52 Laparoskopik Apendektomi dengan Penyulit 19.000.000
53 Laparoskopik Fundoplikasi Nissen 35.000.000
54 Laparoskopik Esofagomiotomi & Fundoplikasi Dorr 35.000.000
55 Laparoskopik TEPG 35.000.000
56 Laparoskopik Gastrektomi Distal 35.000.000
57 Laparoskopik Gastrektomi Proksimal 35.000.000
58 Laparoskopik Gastrektomi Total 40.000.000
59 Laparoskopik Gastroyeyunostomi Roux N;Y 32.000.000
60 Laparoskopik Pioroplasti 32.000.000
61 Laparoskopik Hemikolektomi Kanan Atau Kiri 32.000.000
62 Laparoskopik Hemikolektomi Kanan Atau Kiri Ekstended 32.000.000
63 Laparoskopik Sigmoidektomi 32.000.000
64 Laparoskopik Kolektomi Parsial 35.000.000
65 Laparoskopik Kolektomi Total 36.000.000
66 Laparoskopik Eksplorasi 22.000.000
67 Laparoskopik Biopsi 22.000.000
68 Laparoskopik Splenektomi Total 32.000.000
69 Laparoskopik Drainase Abses Pancreas 32.000.000
70 Laparoskopik Kistoyeyunostomi 32.000.000
71 Laparoskopik Kistogastrostomi 32.000.000
72 Laparoskopik Anterior Reseksi 45.000.000
73 Laparoskopik LAR 45.000.000
74 Laparoskopik ULAR 45.000.000
75 Laparoskopik TME & Mile'S Procedur 45.000.000
76 Laparoskopik Ripstein Procedure 45.000.000
77 Laparoskopik Proktokolektomi & IPAA 45.000.000
78 Laparoskopik Reseksi Divertikel Usus 32.000.000
79 Hernioplasty Stoppa Kanan Atau Kiri 22.000.000
80 Hernioplasty Stoppa Bilateral 22.000.000
81 Ripstein Procedure 25.000.000
82 Drainase Abses Pancreas 25.000.000
83 Hemoroidopeksi dengan Stappler PPH 19.000.000
84 Anterior Reseksi 40.000.000
85 Low Anterior Reseksi (LAR) 40.000.000
86 Ultra Low Anterior Reseksi (ULAR) 40.000.000
87 Proktokolektomi & Ileal Pouch Anal Anastomosis (IPAA) 40.000.000
88 Endorektal Pull-Through & Koloanal Anastomosis 40.000.000
Halaman 21 dari 79
NO URAIAN TARIF
89 Anoplasty dengan Gracilis Flap 40.000.000
90 Eksisi Duktus Koledokus & Koledokoyeyunostomi 35.000.000
91 Koledokoyeyunostomi 25.000.000
92 Lokal Eksisi Ampula Vater Transduodenal + Vc 35.000.000
93 Eksisi Kista Koledokus & Koledokoyeyunostomi 35.000.000
94 Reseksi Esofagus Parsial 30.000.000
95 Fundoplikasi Nissen 30.000.000
96 Businasi Esofagus 11.000.000
97 Repair Fistula Trakeoesofageal 35.000.000
98 Eksisi Divertikel Esofagus 35.000.000
99 Gastroyeyunostomi Roux N 'Y 22.000.000
100 Piloroplasti 30.000.000
101 Hemikolektomi Kanan Atau Kiri 30.000.000
102 Hemikolektomi Kanan Atau Kiri Ekstended 30.000.000
103 Sigmoidektomi 30.000.000
104 Kolektomi Parsial 30.000.000
105 Kolektomi Total 35.000.000
106 Laparotomi Biopsi VC 20.000.000
107 Splenektomi Parsial 20.000.000
108 Splenektomi Total 20.000.000
109 Distal Pankreatektomi 30.000.000
110 Kistoyeyunostomi 30.000.000
111 Kistogastrostomi 30.000.000
112 Repair Fistula Rektovesika 30.000.000
113 Repair Fistula Rektovagina 30.000.000
114 Repair Laserasi Rektum 30.000.000
c.3.3. Gigi dan Mulut
NO URAIAN TARIF
1 Extirpatie Plunging Ranula 8.000.000
2 Reposisi Fixatie (Compucate) 8.000.000
3 Tindakan Blok Resectie 8.000.000
4 Arthrosplasty 9.000.000
5 Condylotomy Mandibula 9.000.000
6 Reposisi Fraktur Rahang Simple 9.000.000
7 Resectie Rahang 9.000.000
c.3.4. Kebidanan
NO URAIAN TARIF
1 Eksisi Kista Tiroglosus 8.000.000
2 Operasi Manchester Fortegil 8.000.000
3 Ekstipasi Adenomiosis 9.000.000
Halaman 22 dari 79
NO URAIAN TARIF
Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi
4 Bilateral/Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi 9.000.000
Sinistra
5 Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral 9.000.000
Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi Sinistra +
6 9.000.000
Kistektomi
Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi
7 9.000.000
Dextra
Histerektomi Total & Salpingo Ooforektomi Bilateral +
8 9.000.000
Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva
9 Miomektomi:
- Miomektomi Multiple 9.000.000
- Miomektomi + Kromotubasi 9.000.000
10 Kistektomi:
- Kistektomi Bilateral 9.000.000
- Kistektomi + Miomektomi + Kromotubasi 9.000.000
- Kistektomi + Kromotubasi 9.000.000
- Kistektomi + Miomektomi 9.000.000
11 Histrectomi Trans Vaginal/Trans Abdominal Et Sob 9.000.000
12 Hystrecktomy Supravaginal 11.000.000
13 Laparascopy Operatif 11.000.000
14 Operasi Tumor Ganas Ovarium 11.000.000
15 Repair Fistel 11.000.000
16 Tindakan pada Kolpodeksi 11.000.000
c.3.5. Mata
NO URAIAN TARIF
1 Anterior/Posterior Sklerotomi 8.000.000
2 Biopsi Tumor Orbita 8.000.000
3 Eksisi Tumor Adneksa Sedang 8.000.000
4 Goniotomi 8.000.000
5 Koreksi Extropion/Entropion 8.000.000
6 Koreksi Symblepharon 8.000.000
7 Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) 8.000.000
8 Repair Ruptur Palpebra Transkanal 8.000.000
9 Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) 8.000.000
10 Repair Ruptur Palpebra Transkanal 8.000.000
11 Tindakan Congenital Fornix Plastik 8.000.000
12 Tindakan Cyclodia Termi 8.000.000
13 Trabekulektomi 8.000.000
14 Ektropion Sikatriks/Entropion dengan Laser 9.000.000
15 Kapsulektomi Posterior 9.000.000
16 Kapsulektomi Posterior 9.000.000
17 Keratoplastie Lamelar 9.000.000
18 Koreksi Strabismus 1 - 2 Otot 9.000.000
Halaman 23 dari 79
NO URAIAN TARIF
19 Operasi Katarak ICCE/ECCE 10.000.000
20 Orbitotomi Anterior 9.000.000
21 Parasentesa 9.000.000
22 Repair Ruptur Korneosklera 9.000.000
23 Ruptur Palpebra Moderate 9.000.000
24 Scleral Buckling 9.000.000
25 DCR + Silicon Tube 11.000.000
26 Eksenterasi 11.000.000
27 Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + Rekonstruksi 11.000.000
28 Enukleasi/Eviserasi + DFG (Dermatograf) 11.000.000
29 Keratoplasti 11.000.000
30 Koreksi Simblefaron Berat 11.000.000
31 Operasi Fraktur Tripod/Multiple 11.000.000
32 Phacoemulsifikasi 11.000.000
33 Ptosis 11.000.000
34 Sheral Buckel + Cryo + C3F8 11.000.000
35 Stabismus 3 – 4 Otot 11.000.000
36 Syndroma Blefarophimosis 11.000.000
37 Trabekulektomi 11.000.000
38 Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi 11.000.000
c.3.6. Onkologi
NO URAIAN TARIF
1 Drainage Kista Pankreas 8.000.000
2 Eksisi Fam >5 Cm 8.000.000
3 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 8.000.000
4 Eksisi Mamae Abberant 8.000.000
5 Eksisi Multiple Fam 8.000.000
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Ø > 3 Cm (Lipoma,
6 8.000.000
Atheroma,dll)
7 Mastektomi Subkutaneus 8.000.000
8 Pemasangan Traksi Servikal 8.000.000
9 Potong Flap 8.000.000
10 Salphingo Oophorektomi Unilateral 8.000.000
11 Segmentektomi 8.000.000
12 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik 9.000.000
13 Breast Conserving Surgery 9.000.000
14 Eksisi Higroma 9.000.000
15 Eksisi Luas Lokal 9.000.000
16 Eksisi Mamma Aberran 9.000.000
17 Enucleatie Kista D 42 9.000.000
18 Hemiglosektomi 9.000.000
19 Hemimandibulektomi 9.000.000
20 Isthmolobektomi 9.000.000
21 Isthobektomi 9.000.000
Halaman 24 dari 79
NO URAIAN TARIF
22 Lobektomi Tiroid 9.000.000
23 Maksilektomi Partialis 9.000.000
24 Mandibulektomi Marginalis 9.000.000
25 Near Total Tiroidektomi 9.000.000
26 Pembedahan Kompartemental 9.000.000
27 Rekonstruksi Sedang (STSG, FTSG, Flap Lokal) 9.000.000
28 Salphingo Oophorektomi Bilateral 9.000.000
29 Tirodektomi 9.000.000
30 Tiroidektomi Subtotal 9.000.000
31 Total Tiroidektomi 9.000.000
32 Tumor Ganas/Adneksa Luas dengan Rekonstruksi 9.000.000
33 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 11.000.000
34 Glosektomi Totalis 11.000.000
35 Hemiglosektomi + RND 11.000.000
36 Hemipelvektomi 11.000.000
37 Maksilektomi Totalis 11.000.000
38 Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi 11.000.000
39 Mastektomi Totalis 11.000.000
40 Mastektomi Simpleks 11.000.000
41 Operasi Commando 11.000.000
42 Pembedahan Forequater 11.000.000
43 Rekontruksi Mayor 11.000.000
c.3.7. Ortopedi
NO URAIAN TARIF
1 Liberation Joint Stiffness 8.000.000
2 Osteotomy Jari, Deformities 8.000.000
3 Total Joint Arthroplasty 8.000.000
4 Amputasi Transmed ULAR 8.000.000
5 Biopsy Vertebra (1 Level) 8.000.000
6 Closed Fraktur Intercondylar Femur 8.000.000
7 Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartik ULAR 8.000.000
8 Closed Fraktur Supracondylar Femur 8.000.000
9 Closed Reduksi dengan Anastesi Umum 8.000.000
10 Discograph (1 Level/Multilevel) 8.000.000
11 Double Osteotomy Pelvis Posterior pada Exstrophy Bladder 8.000.000
12 Facet Block (1 Level/Multilevel) 8.000.000

13 Fiksasi Interna Yang Kompleks 8.000.000
14 Foraminal Block (1 Level/Multilevel) 8.000.000
15 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (Tr.14) 8.000.000
16 Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler 8.000.000
17 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 8.000.000
18 Fraktur Neck Humerus pada Orang Tua (>60 Tahun) 8.000.000
Halaman 25 dari 79
NO URAIAN TARIF
Fraktur Subtrochanter Femur pada Orang Tua (>60
19 8.000.000
Tahun)
20 Hemiarthroplasty Bahu 8.000.000
Hemiarthroplasty Fraktur Collum Femur Pd Orang Tua
21 8.000.000
(>60 Thn)
22 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 8.000.000
23 Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel 8.000.000
24 Koreksi Disartikulasi 8.000.000
Koreksi Jari/Ring Construction
25 8.000.000
(Single/Multiple)/Deformitas
26 Limb Salvage Surgery 8.000.000
27 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Removal 8.000.000
28 Implant > 1 8.000.000

29 Open Biopsy : Soft Tissue 8.000.000
Open Reduction Dislokasi Panggul dengan Acetabuloplasty
30 8.000.000
& Femoral Osteomy
31 Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki pada Hallux Valgus 8.000.000
32 Oppnens Plasty Thumb, Paralysis 8.000.000
33 ORIF : MBD 8.000.000
34 ORIF Fracture Pelvic Simple 8.000.000
35 ORIF Shaft Tibia/Femur/Radius/Ulna/Humerus Grade 3 8.000.000
36 Osteomyelitis 8.000.000
37 Plaster Application Of Extremity & Spine 8.000.000
38 Ray Amputation Jari 8.000.000
Reconstruction Anterior Cruciate Ligament
39 8.000.000
(Anterior/Posterior/Lateral/Medial)
40 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 8.000.000
Reduksi Terbuka & Fiksasi Interna Jari, Carpus,
41 8.000.000
Fracture/Dislocation
42 Rekonstruksi Jari, Defect/Contracture (Single/Multiple) 8.000.000
Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening
43 8.000.000
Transport
44 Rekontruksi Neglected Case - Bone 8.000.000
45 Rekontruksi Instability Joint Infection 8.000.000
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)
46 9.000.000
pada Kasus Panggul
47 Alar Transverse Fusion 9.000.000
48 Anterior Cervical Discetomy + Fusion (ACDF) 9.000.000
49 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) 9.000.000
Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple
50 9.000.000
Arthrodesis)
51 Arthroscopy Therapeutik 9.000.000
52 Arthrotomy/Synovectomi 9.000.000
Halaman 26 dari 79
NO URAIAN TARIF
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Atas Anak
53 (Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral 9.000.000
Condyle)
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Bawah Anak
54 (Misalnya CTEV, Blount Disease, Kelainan Kongenital, 9.000.000
Malunion Fraktur)
55 Debridement and Anterior Fusion In Tb Spine 9.000.000
Tendon Transfer Ekstremitas Bawah pada Kasus
56 8.000.000
Neuromusk ULAR Anak
57 Total Knee/Shoulder Replacement 8.000.000
58 Total Patellectomy & Rekonstruksi 8.000.000
59 Transfer Jari, Deformity, Instrinsic Muscle 8.000.000
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)
60 9.000.000
pada Kasus Panggul
61 Alar Transverse Fusion 9.000.000
62 Anterior Cervical Discetomy + Fusion (ACDF) 9.000.000
63 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) 9.000.000
Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple
64 9.000.000
Arthrodesis)
65 Arthroscopy Therapeutik 9.000.000
66 Arthrotomy/Synovectomi 9.000.000
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Atas Anak
67 (Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral 9.000.000
Condyle)
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Bawah Anak
68 (Misalnya CTEV, Blount Disease, Kelainan Kongenital, 9.000.000
Malunion Fraktur)
69 Debridement and Anterior Fusion In TB Spine 9.000.000
70 Debridement Mayor Desloughing 9.000.000
71 Double Osteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy 9.000.000
72 Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) 9.000.000

73 Laminectomy (1 Level) pada Simple Spine Stenosis 9.000.000
Limb Lengthening Atau Operasi Rekonstruksi pada Anak
74 9.000.000
Yang Menggunakan Alat Khusus
75 Micro Endoscopic Disectomy 9.000.000
76 Microscopic Disectomy 9.000.000
77 Open Disectomy 9.000.000
78 Open Disectomy Multilevel 9.000.000
79 Open Reduction & Stabilisation Of Spinal Fracture 9.000.000
80 Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty 9.000.000
81 Posterior Cervical Fusion 9.000.000
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
82 9.000.000
Stabilisation
83 Posterolateral Fusion 9.000.000
84 Replantasi 9.000.000
Halaman 27 dari 79
NO URAIAN TARIF
85 Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23) 9.000.000
86 Amputasi Hind Quarter 11.000.000
Antiterior & Posterior Surgery In Deformity With
87 11.000.000
Stabilazation
88 Antiterior & Posterior Surgery In Spinal Disease With 11.000.000
89 Decompression Laminectomy + Stabilization 11.000.000
90 Decompression Laminectomy For HNP With Stabilization 11.000.000
Decompression Laminectomy For Tumor and Spinal
91 11.000.000
Stenosis
92 Ganti Sendi (Arthroplasty) Tidak Termasuk Alat 11.000.000
93 Koreksi Fraktur Rahang Multiple/Kompleks 11.000.000
94 Koreksi Scoliosis 11.000.000
95 Koreksi Spondilitis 11.000.000
96 Microsurgery 11.000.000
97 Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama 11.000.000
Operasi Fraktur Kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang,
98 11.000.000
Pelvis)
c.3.8. Plastik
NO URAIAN TARIF
1 Repair Luka Robek Sederhana pada Wajah 8.000.000
2 Debridement dengan Skingrafting Kecil 8.000.000
3 Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 Cm 8.000.000
4 Labioplasti Unilateral 8.000.000
5 Rekons Defek/Kelainan Tubuh yang Simple 8.000.000
6 Release Kontraktur 8.000.000
7 Reposisi Dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) 8.000.000
8 Amputasi Jari (Multiple) 9.000.000
9 Debridement Dgn Flap 9.000.000
10 Debridement dengan Skin Grafting Luas 9.000.000
11 Debridement pada Luka Bakar dengan Narkose 9.000.000
12 Eksisi/Reduksi Neurofibroma Kompleks 9.000.000
13 Eksisi Chordae Hyspospadia 9.000.000
14 Eksisi Giant Nevus + Skin Graft 9.000.000
15 Eksisi Hemangiona Kompleks 9.000.000
16 Eksisi Limfedema + Skin Graft (Charles Prosedur) 9.000.000
17 Fore Head Flap 9.000.000
18 Koreksi + Rekonstruksi Ptosis 9.000.000
19 Latisimus Dorsi Flap 9.000.000
20 Palatoplasti 9.000.000
21 Pharingoplasty 9.000.000
22 Rekonstruksi Avulsi Kulit 9.000.000
23 Rekonstruksi Club Hand 9.000.000
24 Rekonstruksi Craniosinostosis 9.000.000
Halaman 28 dari 79
NO URAIAN TARIF
25 Rekonstruksi Defek dengan Flap Jauh 9.000.000
26 Rekonstruksi Defek dengan Flap Lokal 9.000.000
27 Rekonstruksi Degloving Injury 9.000.000
28 Rekonstruksi Duktus Lacrimalis/Stensoni Sederhana 9.000.000
29 Rekonstruksi Gigantomastia 9.000.000
30 Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila 9.000.000
Rekonstruksi Kelainan Jari Kompleks (Sindaktili,
31 9.000.000
Constriction Band)
32 Rekonstruksi Kelopak Mata/Kontraktur Palpebra 9.000.000
33 Rekonstruksi Kontraktur Difus 9.000.000
34 Rekonstruksi Koreksi Camplodactyl/Clinodactyl 9.000.000
35 Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl 9.000.000
36 Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus 9.000.000
37 Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) 9.000.000
38 Rekonstruksi Palpebra 9.000.000
39 Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand 9.000.000
40 Rekonstruksi Repair Tendon Complikata 9.000.000
41 Rekonstruksi Ring Avulsion 9.000.000
42 Rekonstruksi Ulkus Decubitus dengan Flap 9.000.000
43 Rekonstruksi Vagina 9.000.000
44 Rekontruksi Defek/Kelainan Tubuh Yang Kompleks 9.000.000
45 Release Syndactil Kompleks 9.000.000
Repair Luka pada Wajah Melibatkan Saraf Ductus
46 9.000.000
Lakrimal/Kelenjar Liur
47 Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah 9.000.000
48 Reposisi Fraktur Maksila/Zyangoma 9.000.000
49 Reposisi Fraktur Mandibula Multiple/Kompleks 9.000.000
50 Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana 9.000.000
51 Salvaging Operasi Mikro 9.000.000
52 Tram Flap 9.000.000
53 Trauma Jaringan Lunak Wajah Kompleks 9.000.000
c.3.9. Telinga, Hidung dan Tenggorokan
NO URAIAN TARIF
1 Adenoidektomi 8.000.000
2 Caldwell Luc Anthrostomi 8.000.000
3 Eksplorasi Abses Parafaringeal 8.000.000
4 Eksplorasi Abses Mandibula 8.000.000
5 Eksplorasi Kista Branchial 8.000.000
6 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 8.000.000
7 Eksplorasi Kista Tiroid 8.000.000
8 Eksplorasi Nasofaring 8.000.000
9 Ekstirpasi Kista Bronchialis 8.000.000
10 Ekstirpasi Papiloma 8.000.000
11 Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal, Oral Cavity 8.000.000
Halaman 29 dari 79
NO URAIAN TARIF
12 Eksisi Ca Laring Dengan Laser 8.000.000
13 Ethmoidektomi (Intranasal) 8.000.000
14 Labioplasti Unilateral 8.000.000
15 Laringofisure 8.000.000
16 Laringoskopi Dengan Ekstirpasi 8.000.000
17 Meatoplasti 8.000.000
18 Operasi Laringoscopi Biopsi 8.000.000
19 Pemasangan Pipa Shepard 8.000.000
20 Pemasangan T Tube 8.000.000
21 Pembukaan Lubang Hidung THT 8.000.000
22 Regional Flap 8.000.000
23 Septum Reseksi 8.000.000
24 Skingrafting Tidak Luas THT 8.000.000
25 Tonsilo Adenoidectomi 8.000.000
26 Tracheostomi 8.000.000
27 Trakestomi Dengan Penyulit 8.000.000
28 BSEF/FESS 1 : Mini 1.000.000
29 BSEF/FESS 2: Mini+ Maksila/Etmoid 9.000.000
30 Eksplorasi Abses Multiple THT 9.000.000
31 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 9.000.000
32 Ekstirpasi Tumor Jinak Kel Liur THT 9.000.000
33 Fare Head Flap 9.000.000
34 Faringotomi 9.000.000
35 Forehead Flap THT 9.000.000
36 Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) 9.000.000
37 Hemiglosektomi THT 9.000.000
38 Konkoplasti 9.000.000
39 Labiopalatoplasti Bilateral 9.000.000
40 Ligasi A.Karotis Eksterna 9.000.000
41 Maksilektomi Partialis 9.000.000
42 Mandibulektomi Parsial THT 9.000.000
43 Mastoidektomi Sederhana 9.000.000
44 Miringoplasti 9.000.000
45 Myringoplasty 9.000.000
46 Otoplasty THT 9.000.000
Panendoskopi (Eksplorasi NF, Laringoskopi, Esofagoskopi,
47 9.000.000
Bronkoskopi Dengan Biopsi)
48 Parotidektomi Partialis 9.000.000
49 Regional Flap Tidak Luas THT 9.000.000
50 Rekonstruksi Fraktur Rahang THT 9.000.000
51 Rekonstruksi Kontraktur Kompleks 9.000.000
52 RF Dasar Lidah THT 9.000.000
53 Rinoplasty THT 9.000.000
54 Septoplasti 9.000.000
55 Septoplasty Ec Trauma Hidung 9.000.000
Halaman 30 dari 79
NO URAIAN TARIF
56 Tindakan Pharyngeal Flap 9.000.000
57 Tiroidektomi THT 9.000.000
58 Wide Eksisi Tumor Tonsil, Orofaring 9.000.000
c.3.10. Urology
NO URAIAN TARIF
1 Biopsi Prostat 7.500.000
2 Biopsi Ginjal Perkutan 7.500.000
3 Biopsi Testis 7.500.000
4 Drainage Periureter 7.500.000
5 Hidrokel Per Skrotal 7.500.000
6 Operasi Priapismus (Prosedur Winter) 7.500.000
7 Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler 7.500.000
8 Pasang Kateter Tenckhoff Untuk CAPD 7.500.000
9 Sistoskopi 7.500.000
10 Sistoskopi ODS 7.500.000
11 Sistostomi Perkutan 7.500.000
12 Sistostomi Terbuka 7.500.000
13 Spermatokelektomi 7.500.000
14 Uretroskopi/Uretrosistoskopi 7.500.000
15 Varikokelektomi (Palomo) 8.000.000
16 Vasografi 7.500.000
17 Vesicolithotomi/Sectio Alta 8.000.000
18 Eksplorasi Abses Multiple 7.500.000
19 Biopsi Ginjal Terbuka 1.000.000
20 TVP/TMP 9.000.000
21 Ureterolisis 9.000.000
22 Ureterolithotomi 9.000.000
23 Ureterolithotomi Proksimal 9.000.000
24 Ureterostomi 9.000.000
25 Anastomosis End To End Ureter 9.000.000
26 Deroofing/Unroofing Kista 9.000.000
27 Divertikulum Uretra 9.000.000
28 Eksisi Webbed Penis 9.000.000
29 Ekstraksi Batu 9.000.000
30 Evakuasi Bekuan Darah (Clot) 9.000.000
31 Fistulektomi/Repair Fistel Uretra 9.000.000
32 Hidrokel Per Inguinal/Ligasi Tinggi 9.000.000
33 Insersi DJ Stent 9.000.000
34 Johanson 9.000.000
35 Johanson I 9.000.000
36 Laparotomi Eksplorasi 9.000.000
37 MMK/Sling Uretra 9.000.000
38 Nefropeksi/Renopeksi 9.000.000
Halaman 31 dari 79
NO URAIAN TARIF
39 Nefrostomi Terbuka/Permanen 9.000.000
40 Operasi Repair Buli Trauma 9.000.000
41 Orkhidektomi Extended 9.000.000
42 Orkhidektomi Ligasi Tinggi 9.000.000
43 Orkhidopeksi (Torsio Testis) 9.000.000
44 Penektomi Parsial 9.000.000
45 Pielolitotomi 9.000.000
46 Prostatektomi Retropubik 9.000.000
47 Prostatektomi Terbuka 9.000.000
48 Prostatektomi Terbuka & Sectio Alta 9.000.000
49 Repair Fistel Vesikokutan 9.000.000
50 Skrotoplasti 9.000.000
51 Urethrektomi 9.000.000
c.3.11. Umum
NO URAIAN TARIF
1 Laparatomi 6.250.000
2 Peritonitis 6.000.000
3 Appendix Perforasi 6.000.000
4 Quadran Nectomy Luka Tusuk Tembus Abdomen 6.250.000
5 Batu Buli 6.000.000
6 Debridement Fraktur Terbuka 6.000.000
7 Repair Thaumata 6.000.000
8 Dacrio Cysto Rhinostomy 6.000.000
9 Exenterasi Bola Mata 6.000.000
10 Enucleasi Bola Mata 6.000.000
11 Evicerasi Bola Mata 6.000.000
12 Trabeculectomy Glaucoma 6.000.000
13 Ooforektomi Bilateral/Salpingo Ooforektomi 6.000.000
14 Orchidectomi 6.000.000
c.3.12. Saraf
NO URAIAN TARIF
1 Dekompresi Syaraf 18.000.000
2 Dekompresi Syaraf Tepi 18.000.000
3 Koreksi Fraktur Impresif 20.500.000
4 Kraniotomi/Trepanasi Konvensional 23.500.000
5 Kraniotomi + Bedah Mikro 24.500.000
6 Neurektomi/Neurolise 20.500.000
Operasi Konvensional Plexus Brakhialis/Lumbalis
7 20.500.000
Sacralis/Cranialis/Spinalis Perifer
8 Operasi Kranioplasti/Koreksi Fraktur 23.500.000
9 Operasi Mikro Cranialis/Spinalis Perifer 23.500.000
10 Operasi Mikro Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis 24.500.000
Halaman 32 dari 79
NO URAIAN TARIF
Operasi Pemasangan Fiksasi Interna pada Kasus Bedah
11 20.500.000
Syaraf
Operasi Pemasangan Traksi Cervical/& Pemasangan
12 20.500.000
Halovest
13 Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal 24.500.000
14 Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal 24.500.000
15 Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal 24.500.000
16 Rekontruksi Meningokel Kranial (Anterior/Pasterior) 23.500.000
17 Rekontruksi Meningokel Spina Bifida 23.500.000
18 Ventrikulostomi/Ve Drainage 20.500.000
c.3.13. Gastro Enterohepatologi/Endoskopi
NO URAIAN TARIF
1 Esofagoskopi & Biopsy 2.600.000
2 Esofagogastroduodenoskopi & Biopsy 2.600.000
3 Kolonoskopi Biopsy 2.600.000
4 Sigmoidoskopi Biopsy 2.600.000
c.3.14. Vaskuler
NO URAIAN TARIF
1 Operasi Tumor Pembuluh Darah 1.000.000
2 Skin Laser Treatment 9.000.000
3 Solenektomi 9.000.000
c.3.15. Bedah TKV
NO URAIAN TARIF
1 Pemasangan Indwelling Pleural Catheter 5.111.920
2 Transtorakal Biopsi (Core) Guided 5.111.920
3 Arteriograpy/Venography 13.684.760
4 Cimino/Av Shunt 13.684.760
5 Pemasangan Akses Kemoterapi 13.684.760
6 Xiphoid Windows 9.260.160
7 Pericardiosintesis 9.260.160
8 Cervicotomi/Explorasi Leher 9.260.160
9 Lung Windows 9.260.160
10 Pleurodesis Kimia 9.260.160
11 Explorasi Ekstra Torakal 9.260.160
12 Debridement Sternum/Sternal Closure 26.729.160
Halaman 33 dari 79
c.4. Tindakan Operatif Khusus
c.4.1. Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)
NO URAIAN TARIF
1 Radical Neck Desection 9.500.000
2 Rekonstruksi Fraktur Muka dengan Plate Screw THT 9.500.000
c.4.2. Urologi
NO URAIAN TARIF
1 Bladder Neck Rekonstruksi 11.000.000
2 Diseksi Kelenjar Getah Bening Pelvis Per Laparoskopi 14.500.000
3 Divertikulektomi Buli 12.000.000
4 Explorasi Testis Mikro Surgery 7.500.000
5 Extended Pyelolithotomy 8.500.000
6 Nefrektomi Radikal 9.500.000
7 Nefrostomi Per Kutan/Temporer 7.500.000
8 Nefrostomi Percutan 7.500.000
9 Neobladder 8.500.000
10 Operasi Ileal Condoit (Bricker) 8.500.000
11 Orkhidopeksi (UDT) 8.500.000
12 Pyeloplasty 8.500.000
13 Reimplantasi Ureter Bilateral 8.500.000
14 Reimplantasi Ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi 8.500.000
15 Rekonstruksi Renovaskuler 8.000.000
16 Repair Fistel Enterovesika 8.000.000
17 Repair Fistel Vesikorektal 8.000.000
18 Repair Fistel Vesikovagina 8.000.000
19 Reseksi-Anastomosis Uretra 7.000.000
20 Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (Rplnd) 9.500.000
21 Ureterouretostomi 8.500.000
22 Vasovasostomi 8.000.000
c.4.3. Vaskuler
NO URAIAN TARIF
1 Operasi Aneurisma Aorta 11.000.000
2 Operasi Shunting Femoralis 11.000.000
3 Operasi Shunting Poplitea/Tibialis 11.000.000
4 Operasi Shunting Splenorenal 11.000.000
Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi
5 11.000.000
Lain
c.4.4. Plastik
NO URAIAN TARIF
1 Fraktur Tulang Wajah Multipel atau Segmental 11.000.000
2 Free Flap Surgery 11.000.000
Halaman 34 dari 79
NO URAIAN TARIF
3 Labioplasti Bilateral 11.000.000
4 Lefort Adbancement/Set Back Maksilektomy 11.000.000
5 Mandibulektomi 11.000.000
Operasi Fronto-Orbital Advancement pada
6 11.000.000
Craniosynostosis
7 Rekonstruksi Telinga 11.000.000
8 Repair Fraktur Penis 11.000.000
9 Repair Tendon Jari 11.000.000
10 Replantasi 11.000.000
c.4.5. Umum
NO URAIAN TARIF
1 Prostatectomy 7.500.000
2 Batu Ureter 7.500.000
3 Batu Ginjal 7.500.000
4 Mastectomy 7.500.000
5 Tumor Parotis 7.500.000
6 Strumectomy 7.500.000
7 Pasang Pen 7.500.000
8 Pasang Kanul 7.500.000
9 Trabeculectomy Glaucoma + Extraksi Katarak 7.500.000
10 Kolporapi 7.500.000
11 Debulking 7.500.000
12 Tumor Ovarium dengan Pelekatan/Komplikasi 7.500.000
13 Tumor Ovarium dengan Kehamilan 7.500.000
14 Craniotomi 7.500.000
15 Histrektomy Radikal 7.500.000
16 Surgical Staging 7.500.000
17 Vulvektomi 7.500.000
18 Ablatio Retina 7.500.000
19 Dekompresi 7.500.000
20 Fraktur Tripodo/Multiple 7.500.000
21 Orbitotomi Lateral 7.500.000
22 Rekonstruksi Kelopak Berat 7.500.000
23 Rekonstruksi Orbita Congenital 7.500.000
24 Rekonstruksi Saket Berat 7.500.000
25 Triple Produser Keratiplasti dengan Glukoma 7.500.000
26 Vitrektomi 7.500.000
27 PSA 7.500.000
28 Splenekomi Partial 7.500.000
29 Spleenektomi 7.500.000
30 Deseksi Kelenjar Inguinal 7.500.000
31 Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional 7.500.000
32 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi 7.500.000
33 Mastektomi Radikal 7.500.000
Halaman 35 dari 79
NO URAIAN TARIF
34 Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi 7.500.000
35 Amputasi Forequarter 7.500.000
36 Ganti Sendi (Total Knee, HIP, Elbow) Tidak Termasuk Alat 7.500.000
37 Torakotomi 25.000.000
38 Fraktur Muka Multiple (Tanpa Miniplate Screw) 7.500.000
39 Extirpasi Tumor Scalp/Cranium 7.500.000
40 Koreksi Impresif Fraktur Sederhana: 7.500.000
41 Operasi Kurang 1 Jam 7.750.000
42 Operasi Lebih 1 Jam 8.750.000
43 Neuroplasti/Anastomosis/Eksplorasi
- Bedah Mikro:
Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis 14.500.000
N. Cranialis/Spinalis Perifer 12.500.000
- Bedah Konvensional 10.000.000
44 Pemasangan Pintasan VA/VP/Shunt 7.500.000
45 Bladder Neck Incision 7.500.000
46 Diseksi Kgb Pelvis 7.500.000
47 Divertikulektomi Vesika 7.500.000
48 Epididimovastomi 7.500.000
49 Extended Pyelolithektomi (Gilverne) 7.500.000
50 Horsesshoe Kidney Koreksi 7.500.000
51 Limfadenektomi Ileoinguinal 7.500.000
52 Limfadenektomi Retroperitoneal 7.500.000
53 Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) 7.500.000
54 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika 7.500.000
55 Nefrektomi Partial 7.500.000
56 Nefro Ureterektomi 7.500.000
57 Radikal Nefrektomi 8.500.000
58 Radikal Prostatektomi 8.500.000
59 Repair Vesico Vagina Fistel Complek 8.500.000
60 TUR Prostat 7.500.000
61 TUR Tumor Buli-Buli 7.500.000
62 Ureteneo Cystosthomi 7.500.000
63 URS 7.500.000
64 Nephropeksi 7.500.000
65 Hidrokelektomi 7.500.000
66 Orchidodeksi 7.500.000
67 Sistostomi 7.500.000
68 Neo-Implantasi Ureter 7.500.000
69 Sachse 7.500.000
70 End To End Anastomosis 7.500.000
71 Open Protatektomi 7.500.000
72 Nephrolitotomi 7.500.000
73 Grafting pada Arterial Insufiensi 7.500.000
Halaman 36 dari 79
NO URAIAN TARIF
Operasi Vaskuler Yang Memerlukan Tehnik Operasi
74 7.500.000
Khusus
Complicated Functional Neuro Percutaneus Stereotaxy
75 13.750.000
Sederhana
Complicated Functional Neuro Percutaneus Stereotaxy
76 15.250.000
Kompleks
77 Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi 11.750.000
Complicated Functional Neuro Percutaneus
78 10.250.000
Paraverteb/Visceral Blok
79 Ektirpasi Tumor Scalp/Cranium 7.500.000
80 Operasi Fusi Korpus Fertebra Approach Anterior 10.250.000
81 Operasi Fusi Korpus Fertebra Approach Posterior 13.750.000
82 Laminektomi Kompleks 11.750.000
83 Laminektomi Sederhana 10.250.000
c.4.6. Bedah TKV
NO URAIAN TARIF
1 Thorakotomi 33.476.080
2 Rekonstruksi Dinding Dada 26.729.160
3 Fiksasi Interna Costae 26.729.160
4 Dekortikasi 26.729.160
5 Extraksi Benda Asing Saluran Nafas/Intrathoracal 26.729.160
6 Repair Trakea/Bronkhus/Paru/Diafragma 26.729.160
7 Mediastinostomy 19.885.440
8 Stripping Varises/Ligasi Vena Perforator/Phlebektomi 24.293.560
9 Repair Vask ULAR Perifer 24.293.560
10 Tunelling Av Shunt 24.293.560
11 Repair Avm/Avf 24.293.560
12 Implantasi/Revisi Pacu Jantung (Pacemaker) 26.402.800
13 Pleurodesis Mekanik 19.885.440
14 Fiksasi Interna Sternum/Sternoplasy/Robicsek Prosedure 26.729.160
15 Ligasi Pda 24.293.560

16 Endovask ULAR Perifer/Embolektomy/Trombectomy 24.021.160
17 Segmentectomy/Lobectomi/Pneumectomy 34.813.920
18 Tymectomy Partial/Total 42.068.600
19 Video Assisted Thoracoscopy Surgery (Vats) 8.000.000
20 Thoracal Sympatectomy 19.885.440
21 Pericardiectomy 42.068.600
22 Sternotomy 33.476.080
23 Endovenous Laser Ablation Therapy (Evla) 24.293.560
Repair Aorta Torakalis/Abdominalis Endovasc ULAR
24 68.720.120
(Tevar/Evar)
Halaman 37 dari 79
c.4.7. Bedah Jantung
NO URAIAN TARIF
1 Coronary Bypass (Cabg) 71.033.760
Repair/Penggantian Katup Jantung
2 64.871.200
(Aorta/Mitral/Tricuspid/Pulmonal)
3 Eksisi Myxoma Atrium 42.068.600
4 Evakuasi Vegetasi Intrakardiak/Pembuluh Darah Besar 42.068.600
5 Evakyuasi Trombus Intrakardiak 42.068.600
6 Evakuasi Vegetasi Intrakardiak/Pembuluh Darah Besar 42.068.600
By-Pass Pembuluh Darah Besar (Arteri/Vena) Intra
7 24.021.160
Thorakal
Tindakan Operatif Khusus
Bedah Jantung
8 By Pass Pembuluh Darah Perifer 24.021.160
9 Pemasangan Intra Aortic Ballon Pump (IABP) 24.021.160
10 ASD Closure 62.351.320
11 VSD Closure 62.351.320
12 Total Koreksi pada Tetralogy of Fallot 62.351.320
13 Biderectional Cavopulmonary Shunt 42.068.600
14 Total Cavopulmonary Connection/Fontan 42.068.600
15 Repair Laserasi Jantung 42.068.600
16 Repair Pembuluh Darah (Arteri/Vena) Intraabdominal 24.021.160
17 Repair Pembuluh Darah (Arteri/Vena) Intratorakal 24.021.160
18 Pemasangan Mesin Bypass Jantung (Hlm)/Ecmo 24.021.160
c.5. Tindakan Cathlab
NO URAIAN TARIF
1 Pci/Stenting Kelas I Ringan 25.000.000
2 Pci/Stenting Kelas II Ringan 21.000.000
3 Pci/Stenting Kelas III Ringan 19.000.000
4 Pci/Stenting Kelas I Sedang 38.000.000
5 Pci/Stenting Kelas II Sedang 35.000.000
6 Pci/Stenting Kelas III Sedang 30.000.000
7 Pci/Stenting Kelas I Berat 45.000.000
8 Pci/Stenting Kelas II Berat 38.000.000
9 Pci/Stenting Kelas III Berat 35.000.000
10 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas I Ringan 7.000.000
11 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas II Ringan 6.500.000
12 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Ringan 6.000.000
13 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas I Sedang 9.500.000
14 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas II Sedang 8.000.000
15 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Sedang 7.000.000
16 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas I Berat 17.500.000
17 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas II Berat 15.000.000
18 CATH/TEA/DSA Diagnosa Kelas III Berat 13.000.000
Halaman 38 dari 79
c.6. Tidakan Persalinan
NO URAIAN TARIF
1 Persalinan Normal oleh Dokter Spesialis 2.000.000
2 Persalinan Normal oleh Bidan 1.000.000
3 Persalinan Abnormal oleh Dokter Spesialis 3.000.000
4 Kuret Abortus Biasa 3.000.000
5 Kuret Mola Hidatidosa 3.700.000
6 Vakum Extractie/Forseps 3.000.000
7 Ruptur Perinei Totalis/Lacerasi Vagina-Portio 1.800.000
8 Manual Placenta 1.600.000
9 Partus Gemelly 2.800.000
10 Hidrotubasi 1.000.000
11 Pemasangan Laminaria 1.000.000
12 Insisi Bartolini 1.000.000
13 Ikat Portio 1.000.000
14 Embryotomi 3.700.000
15 Keret Postpartum 3.700.000
16 Kuret Abortus dengan Infeksi 3.700.000
17 Dilatasi & Kuretase (P&C) 3.700.000
18 Marsupiltasi/Extirpasi Bartolini 3.700.000
c.7. Tindakan Non-Operatif Ruang Rawat Inap
NO URAIAN TARIF
1 Pasang Dower Chateter 80.000
2 Rectal Toucher/Vagina Toucher 35.000
3 Ganti Verban Sederhana/Debridement Luka Kecil 35.000
4 Ganti Verban Luka Luas/Debridement Luka Luas 40.000
5 Nebulizer/Inhalation 60.000
6 Pasang Spalk 50.000
7 Suction (Isap Lendir) 50.000
8 Ivfd (Intra Venous Fluid Drip = Pasang Infus) 50.000
9 Pasang NGT (Naso Gastric Tube) 80.000
10 Memberi Makan Melalui NGT (Naso Gastric Tube) 20.000
11 Lumbal Punctie 210.000
12 Pasang Scorstien (Pasang Selang Di Anus) 35.000
13 WSD (Water Seal Drainage) 260.000
14 Tranfusi Darah 70.000
15 Klisma 28.000
16 Memandikan Bayi/Pasien 20.000
17 Perawatan Tali Pusat 16.000
18 Mengurus Mayat 26.000
19 Suntikan/Injeksi 20.000
Halaman 39 dari 79
NO URAIAN TARIF
20 Vulva Hyangiene 14.000
21 Cukur Daerah Tindakan 14.000
22 Nekrotomi Sedikit 20.000
24 Nekrotomi Luas 90.000
25 Foto Therapy 190.000
26 Inkubator 180.000
27 Resusitasi Bayi/Anak 200.000
28 Resusitasi Dewasa 200.000
29 Pemberian Suppositoria 19.000
30 Syringe Pump/Infus Pump 130.000
31 Stopper 50.000
32 Memberi Minum Susu dengan Sendok 15.000
33 Infus Tali Pusat 50.000
34 ECG 80.000
35 Aspirasi Cairan 260.000
36 Skin Test 30.000
37 Khemotherapi 350.000
38 Pasang & Angkat Tampon 200.000
39 Vena Sectie 150.000
40 Perawatan Luka 40.000
41 Perawatan Combutio 50.000
42 Pasang Drain/Up Drain 40.000
43 Digital Placenta 900.000
44 Heating Episiotomi 800.000
45 CTG 100.000
46 Kompresi Bimanual Internal 800.000
47 Kompresi Bimanual External 700.000
48 Pasang/Angkat Bandul 70.000
49 Pemasangan Laminaria/Obat Intravagina 70.000
50 Serhlase 800.000
51 Exisi Hoematom 800.000
52 Hydrotubasi 600.000
53 Douglas Punctie 400.000
54 Pitosin Drip 90.000
55 Extirpasi Polipcervix 600.000
56 Incisi Kiste Bastolini 600.000
57 Pemeriksaan Bersalin oleh Bidan 30.000
58 Pemakaian Dopler Satu Kali 15.000
59 Pemakaian AVM 300.000
60 Cytotec 150.000
61 Infus Intra Osteus 100.000
62 Infus Intra Umbilical 100.000
63 Asuhan Keperawatan 130.000
64 Pengambilan Darah Arteri/AGD 100.000
Halaman 40 dari 79
NO URAIAN TARIF
65 Personal Hyangiene 35.000
66 Irigasi Mata 100.000
67 Hecting Kecil 1-5 Cm 60.000
68 Hecting Sedang 6-15 Cm 100.000
69 Hecting Kecil 1-5 Cm 150.000
70 Hecting Besar 15-20 Cm 250.000
c.8. Tindakan Non-Operatif Ruang ICU
NO URAIAN TARIF
1 Resusitasi Jantung Paru 500.000
2 Perekaman Jantung 12 LEAD/ECG 12 LEAD 75.000
3 Pemasangan Dower Catheter 75.000
4 Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) 75.000
5 Pemasangan IV Catheter Vena Perifer 40.000
6 Pemasangan Oropharigeal/Mayo/Opa 20.000
Pemasangan Monitor Vital Sign & Monitoring Vital Sign
7 110.000
Perhari
8 Pemasangan Infus Pump (Perhari/Peralat) 100.000
9 Pemasangan IVFD Vena Jug Ularis 175.000
10 Pemasangan Syringe Pump Perhari 100.000
11 Pemberian Diet Maintenance Melalui NGT (Pershift) 50.000
12 Skin Test/Alergi Test 20.000
13 Injeksi Perobat 10.000
Suctioning/Isap Lendir Untuk Pembebasan Jalan Nafas
14 50.000
(Pertindakan)
15 Transfusi Darah Perkantong 50.000
16 Nebulizer (Satu Kali Tindakan) 31.250
17 Monitoring Urine (Pershift) 50.000
18 Memandikan Pasien & Oral Hyangiene 50.000
19 Perawatan Jenazah 50.000
22 Melepaskan Dower Catheter 30.000
23 Ganti Balutan Kecil/Ganti Verban Kecil 50.000
24 Ganti Balutan Sedang/Ganti Verban Sedang 75.000
25 Ganti Balutan Besar/Ganti Verban Besar 100.000
26 Nekrotomi Kecil 30.000
28 Perawatan Luka/Dekubitus 50.000
29 Stopper 40.000
31 Bilas Lambung (Pershift) 100.000
32 Pemasangan CVC/Cvp/Cvd 1.200.000
33 Pasang Ventilator 1.000.000
Halaman 41 dari 79
NO URAIAN TARIF
34 Pengukuran CVC (Pershift) 50.000
35 Asuhan Keperawatan ICU Perhari 130.000
36 DC Shock 350.000
37 Matras Anti Dekubitus (Perhari) 50.000
38 Pemasangan Gula Acak dengan Stik Pertindakan 300.000
39 IVFD Vena Jug Ularis 175.000
40 Sewa Ventilator (Monitoring Setting) 100.000
41 Pasang Spalk Tungkai Atas 75.000
42 Perawatan Luka Bakar >20% 150.000
43 Instubasi 1.000.000
44 Exstubasi 1.000.000
45 Pemasangan Dobel Lumen 1.200.000
46 Pemasangan Artariline 1.200.000
c.9. Tindakan Non-Operatif Ruang ICCU
NO URAIAN TARIF
1 Ambil Darah Arteri per Kali 100.000
2 Asuhan Keperawatan per Hari 130.000
3 CVP/CVC 400.000
4 Drug Monitoring 23.000
5 Dc Shock 350.000
6 EKG 75.000
7 EKG Monitoring 140.000
8 Fibrinolitik/Antikoagulan 110.000
9 Hisap Lendir per Shift Jaga 100.000
10 Infust Pump/Syringr Pump per Alat/Hari 165.000
11 Injeksi Paket per Hari 100.000
12 Transfusi Darah per Bag 75.000
13 Nebulizer per Kali 31.250
14 Matras Anti Dekubitus 40.000
15 Pasang Kateter 75.000
16 Pasang Kateter dengan Lubrikasi 50.000
17 Pasang Infus per Hari 100.000
18 Pasang Infus Jug Ularis 175.000
19 Pasang Venocact 50.000
20 Pasang NGT 75.000
21 Penanganan Aritmia Fatal 170.000
22 Pemasangan Gula Acak dengan Stik 30.000
23 Vena Secti 300.000
24 Memandikan Pasien 24.000
25 Masukan Obat per Drip 50.000
26 Suntik Insulin Perhari 24.000
27 Resusitasi Ringan atau Sedang 200.000
28 Resusitasi Berat Cardiopulmonary dengan Intubasi 600.000
Halaman 42 dari 79
NO URAIAN TARIF
29 Rawat Jenazah Awal Di Ruangan 58.500
30 Sewa Respirator per Hari 350.000
31 Personal Hyangiene 35.000
c.10. Tindakan Non-Operatif Ruang NICU/PICU
NO URAIAN TARIF
1 Resusitasi Jantung Paru 300.000
2 Perekaman Jantung 12 LEAD/ECG 12 LEAD 100.000
4 Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) 100.000
5 Pemasangan IV Catheter Vena Perifer 40.000
6 Pemasangan Oropharigeal/Mayo/Opa 60.000
Pemasangan Monitor Vital Sign & Monitoring Vital Sign
7 110.000
Perhari
8 Pemasangan Infus Pump 100.000
9 Pemasangan Syringe Pump 100.000
Pemberian Diet Maintenance Melalui NGT (Satu Kali
10 20.000
Tindakan)
11 Skin Test/Alergi Test 20.000
12 Injeksi 10.000
13 Suctioning/Isap Lendir Untuk Pembebasan Jalan Nafas 50.000
Tindakan Non Operatif Di Ruang NICU/PICU
14 Transfusi Darah 75.000
15 Nebulizer (Satu Kali Tindakan) 31.250
16 Monitoring Urine 50.000
17 Memandikan Pasien & Oral Hyangiene 50.000
18 Perawatan Jenazah 50.000
21 Melepaskan Dower Catheter 50.000
22 Ganti Balutan Kecil/Ganti Verban Kecil 50.000
23 Ganti Balutan Sedang/Ganti Verban Sedang 75.000
24 Ganti Balutan Besar/Ganti Verban Besar 100.000
25 Nekrotomi Kecil 30.000
27 Perawatan Luka 50.000
28 Stopper 40.000
30 Bilas Lambung 120.000
31 Pemasangan Ventilator 500.000
32 Pemasangan CVP 675.000
33 Intra Thecal 110.000
34 Photo Therapi 146.500
35 Pemasangan WSD 675.000
36 Translimunasi 109.000
Halaman 43 dari 79
NO URAIAN TARIF
37 Pemeriksaan BSS/Lactat 25.200
38 Perawatan Trakhecstomi 26.000
39 Pemasangan O2 Hadbox 250.000
40 Pemasangan O2 Nasal Perhari 150.000
41 Perawatan Metode Kangguru 80.000
42 Pijat Bayi 40.000
43 Pemberian Asi Melalui Cup Feeder/Sendok 10.000
44 Pemberian Obat Secara Oral 10.000
45 Pemberian Obat Secara Anal 20.000
46 Inkubator/Infan Warmer 100.000
47 Lumbal FuNGTie 220.000
48 Pemasangan Scortein (Selang Di Anus) 40.000
49 Pengambilan Darah Alteri (Satu Kali Tindakan) 100.000
50 Asuhan Keperawatan Perhari 130.000
51 Drug Monitoring 23.000
52 Pemakaian Bantal Ness Untuk BBLR 25.000
53 Pemasangan Cpap 350.000
54 Umbilikal Caleter 250.000
c. Rawat Darurat
a. Pendaftaran (Karcis) dan Pelayanan Konsultasi
NO URAIAN TARIF
1 Administrasi Pendaftaran (Karcis) 25.000
2 Konsul Dokter Umum di IGD 40.000
3 Konsul dr. Spesialis 100.000
4 Konsul dr. Spesialis Peserta Asuransi 125.000
b. Tindakan Medicolegal dan Asuransi

NO URAIAN TARIF
1 Visum Luar (Poliklinik/IGD) 100.000
2 Surat Keterangan untuk Klaim Asuransi 125.000
c. Akomodasi One Day Care (ODC)

NO URAIAN TARIF
1 Akomodasi One Day Care (ODC) 150.000
d. Tindakan Operatif
1. Tindakan Operatif Kecil
NO URAIAN TARIF
1 Jahit Luka Kecil 1-5 100.000
2 Ganti Balut Kecil ( s.d 15 Jahitan) 75.000
3 Angkat Jahitan Kecil (s.d 15 Jahitan) 75.000
Halaman 44 dari 79
NO URAIAN TARIF
4 Eksplorasi Luka Kecil 100.000
5 Incisi Abses Kecil ( 1-5 Cm) 75.000
6 WT Kecil 50.000
7 Luka Bakar 1-9 % 80.000
2. Tindakan Operatif Sedang

NO URAIAN TARIF
1 Jahit Luka Kecil 6-15 150.000
2 Eksplorasi Luka Sedang (6-10 Cm) 150.000
3 Luka Bakar (10-18 %) 150.000
4 Pemasangan Spalk Jari 30.000
5 Pemasangan Spalk Tungkai Atas 80.000
6 Pemasangan Spalk Tungkai Bawah 100.000
7 Pemasangan Gips 400.000
8 Wt Sedang (10-20 Cm) 100.000
9 Rancel Perban (Fraktur Clavikula) 80.000
10 Incisi Abses Sedang (6-10 Cm) 100.000
11 Bebat/Balut Tekan 100.000
3. Tindakan Operatif Besar

NO URAIAN TARIF
1 Jahit Luka Besar 15-20 250.000
2 Jahit Luka Sangat Besar/Penyulit > 20 400.000
3 Ganti Balut Besar (> 15 Jahitan) 100.000
4 Angkat Jahitan Besar (> 15 Jahitan) 100.000
5 Eksplorasi Luka Besar 200.000
6 Luka Bakar > 20% 150.000
7 Debridement Luka Gigitan Binatang/Ulkus 100.000
8 WT Besar 200.000
9 Balut Tekan Besar 150.000
4. Tindakan Operatif Khusus

NO URAIAN TARIF
1 Jahit Luka Kosmetik 200.000
2 Jahit Repair Tendon 200.000
3 Ekstraksi Kuku 150.000
4 Vena Seksi 400.000
5 Buka Cincin 150.000
6 Dilatasi Phimosis 200.000
8 Reposisi Diskolasi Mandibula 300.000
9 Repair Sirkumsisi 250.000
Halaman 45 dari 79
5. Tindakan Khusus Mata
NO URAIAN TARIF
1 Ekstraksi Corpus Alenium Konjungtiva 200.000
2 Ekstraksi Corpus Alenium Kornea 200.000
3 Irigasi Mata 60.000
6. Tindakan Khusus THT

NO URAIAN TARIF
1 Angkat Corpus Alineum 150.000
2 Pasang Tampon Hidung 120.000
3 Pasang Tampon Telinga 100.000
7. Tindakan Non-Operatif
NO URAIAN TARIF
2 Pelepasan Catheter 50.000
3 Pasang NGT 100.000
4 Pasang Infus 40.000
6 Supositoria 25.000
7 Injeksi 25.000
8 Pasang Gudel 50.000
9 DC Shock 280.000
10 Pemasangan ETT 200.000
11 Pemasangan Nebulizer 75.000
12 Pemakaian Monitor Vital Sign 150.000
14 Rumple Leed 25.000
15 Pasang Neck Collar 40.000
16 Resusitasi Jantung Paru Dewasa 200.000
17 Resusitasi Jantung Paru Anak 200.000
18 Klisma/Cukur 100.000
19 ECG 80.000
20 Anuscopy 50.000
21 Glukotest 25.000
22 Tracheostomie 400.000
23 Infus Intra Osteus 100.000
24 Infus Intra Umbilical 200.000
25 Pasang CPC 675.000
26 Skin Test 20.000
27 Aspirasi Paru/Cairan 100.000
29 Pasang Stopper 40.000
30 Fungsi Supra Pubic 150.000
31 Extubasi 50.000
Halaman 46 dari 79
NO URAIAN TARIF
32 Pemasangan Selimut Pemanas 600.000
33 Pemasangan Jackson Reis 100.000
34 Suction 50.000
35 Mengurus Mayat 50.000
36 Pemakaian Syring Pump 100.000
37 Pemakaian Inkubator 100.000
38 Pemakaian CPAP 150.000
39 Pemakaian Inkubator 100.000
40 Pemakaian Ventilator/Hari 200.000
41 Pasang Spalk Infus Anak 40.000
42 Pasang Scorstein 50.000
43 Oksigen Perjam 7.500
44 Angkat Peluru/Gram 300.000
d. Tindakan Kebidanan di IGD/PONEK

NO URAIAN TARIF
1 Partus Normal tanpa Penyulit oleh Dokter Spesialis 2.000.000
2 Partus Normal tanpa Penyulit oleh Bidan 1.000.000
3 Pemeriksaan Doppler 50.000
4 Vaginal/Rectal Touche/Vulva Higiene 50.000
5 Perawatan Bayi Baru Lahir 50.000
6 Resusitasi Bayi Baru Lahir 200.000
7 Klisma 75.000
8 Hecting Episiotomi 200.000
9 Manual Placenta 1.600.000
10 Partus Gemelly 2.800.000
Partus Normal dengan Komplikasi (Peb, Riwayat Penyakit
11 2.800.000
Asma Dll)
12 Partus Spontan Presbo 3.000.000
13 Partus Spontan dengan Riwayat SC 3.000.000
14 USG 2 Dimensi tanpa Foto 150.000
15 USG 2 Dimensi dengan Foto 220.000
II. Tarif Pelayanan Penunjang Medik

II.1. Laboratorium
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
a.1. Darah
NO URAIAN TARIF
1 Hemoglobin 21.000
2 Leukosit 21.000
3 Eritrosit 21.000
4 Led (Laju Endapan Darah) 21.000
5 Hitung Jenis Leukosit 21.000
Halaman 47 dari 79
NO URAIAN TARIF
6 Trombosit 26.400
7 Retikulosit 27.000
8 Masa Perdarahan/Bt 18.000
9 Masa Pembekuan/Ct 18.000
10 Hematokrit 24.000
11 Golongan Darah 20.000
12 Malaria 48.000
13 Percobaan Pembendungan 28.800
14 Retraksi Bekuan 36.000
15 VER/HER/KHER/MCV/MCH/MCHC 18.600
16 Manthoux Test 120.000
17 Masa Protrombin/APTT 192.000
18 LE Cell 180.000
19 Bloods Gas 450.000
20 Dengue Blot (Igg/Igm) 300.000
21 Fibrinogen 240.000
a.2. Urine
NO URAIAN TARIF
1 Warna 4.800
2 Kejernihan 4.800
3 PH 4.800
4 Berat Jenis 15.600
5 Protein 15.600
6 Bilirubin 15.600
7 Urobilinogen 15.600
8 Darah 15.600
9 Keton 15.600
10 Nitrit 15.600
11 Glukosa 15.600
12 Sedimen 24.000
13 Urine Lengkap 63.600
14 Beta HCG Kuantitatif 480.000
15 Esbach 60.000
16 Hemosiderin 90.000
17 Oval Fat Body 70.000
18 Protein Kuantitatif 70.000
19 Urine Carik Celup 9 Parameter 54.000
20 Tes Kehamilan/Planotes Strip/Planotes HCG Latex 40.000
21 Reduksi 4 Porsi 30.000
22 Planotes Titrasi/Tes 48.000
23 Micro Albumin 288.000
Halaman 48 dari 79
a.3. Faeces
NO URAIAN TARIF
Faeces Rutin (Darah/Darah
1 Samar/Eritrosit/Jamur/Konsisten/Lendir/Leukosit/ 48.000
Parasit/Sisa Makanan/Warna)
2 Analisa Feaces (Pencernaan) 180.000
3 Benzidine Test 115.000
a.4. Kimia
NO URAIAN TARIF
1 Amilasi Darah 204.000
2 Amilasi Urine 20.400
3 Analisa Batu 300.000
4 Analisa Gas Darah 450.000
5 Asam Empedu 150.000
6 Asam Urat 40.000
7 Calcium Ion 96.000
8 Chlorida Darah 132.000
9 Chlorida Urin 132.000
10 Cholinesterase 90.000
11 Ck (Creatine Kinase) 105.000
12 CK-MB 156.000
13 Elektroforese Protein 300.000
14 Fosfatase Asam 192.000
15 Fruktosamin 204.000
16 Glutamat Dehidrogenase (GLDH) 96.000
17 Alpha-Hydroxybutyrate Dehdyrogenase (HBDH) 144.000
18 Kalium/K Darah 90.000
19 Kalium/K Urine 120.000
20 Kalsium/Ca Darah 90.000
21 Kalsium/Ca Urine 120.000
22 Lipase Darah 204.000
23 Lipase Urine 204.000
24 Magnesium 120.000
25 Natrium/Na Darah 90.000
26 Natrium/Na Urin 132.000
27 Phospor Urine 96.000
28 Phospor Darah 96.000
29 Troponin I 380.000
30 Troponin T 380.000
31 CPK/CK Nac 125.000
32 Ldh 84.000
33 Serum Iron 130.000
34 TIBC 130.000
35 Amphetamin (AMP) 50.000
36 Coccain (COC) 50.000
Halaman 49 dari 79
NO URAIAN TARIF
37 Morphin (MOP) 50.000
38 Marijuana (THC) 50.000
39 Benzodiazepin 50.000
40 Narkoba 6 Panel 200.000
41 Kultur & Resistance Automatic 496.000
42 Kultur & Resistensi Tes 396.000
43 Gaal Kultur 258.000
a.5. Diabetes
NO URAIAN TARIF
1 Glikolysis HB/HbA1c 240.000
2 Glukosa Darah 35.000
3 Glukosa Darah PP/Glukosa 2 Jam/BSPP 35.000
4 Glukosa Darah Puasa/BSN 35.000
5 Glukosa Darah Sewaktu/BSS 35.000
6 Glukosa Toleransi Test/GTT 150.000
7 Urine 4 Porsi/Kurve Harian 40.000
a.6. Fungsi Hati

NO URAIAN TARIF
1 Albumin 45.000
2 Alkaline Phosphatase 60.000
3 Bilirubin Direct/Indirect 45.000
4 Bilirubin Total 45.000
5 Gamma GT 48.000
6 Globulin 75.000
7 Protein Total 45.000
8 SGOT 45.000
9 SGPT 45.000
a.7. Fungsi Ginjal

NO URAIAN TARIF
1 Creatinin 35.000
2 Creatinin Clearance 72.000
3 Urea Clearance 120.000
4 Ureum 35.000
5 Uric Acid 40.000
a.8. Analisa Lemak

NO URAIAN TARIF
1 Cholesterol HDL 42.000
2 Cholesterol LDL 60.000
3 Cholesterol Total 42.000
4 Trigliserida 45.000
Halaman 50 dari 79
a.9. Hematologi
NO URAIAN TARIF
1 Asam Folat 420.000
2 Elektroforesis Hb 600.000
3 Ferritin 330.000
4 G6PD 240.000
5 Ham's test 120.000
6 Hb F 240.000
7 Morfologi Apus Darah Tepi 250.000
8 Morfologi Sumsum Tulang 600.000
9 Nerve Action Potential (NAP) 204.000
10 Pewarnaan Acid Phosphatase 204.000
11 Pewarnaan Besi 180.000
12 Pewarnaan Sumsum Tulang 144.000
13 Serum Iron Binding Capacity (SIBC) 168.000
14 Sugar Water test 84.000
15 Transferrin 300.000
a.10. Serologi
NO URAIAN TARIF
1 Anti CMV IgG 400.000
2 Anti CMV IgM 400.000
3 Anti HAV IgM 306.000
4 Anti HAV Total 360.000
5 Anti HBc IgM 250.000
6 Anti HBc Total 200.000
7 Anti Hbe 300.000
8 Anti HBs (Rapid test) 120.000
9 Anti HCV 300.000
10 Anti HSV I IgG 400.000
11 Anti HSV I IgM 400.000
12 Anti HSV II IgG 400.000
13 Anti HSV II IgM 400.000
14 Anti Malaria 240.000
15 Anti Rubella IgG 400.000
16 Anti Rubella IgM 400.000
17 Anti Toxoplasma IgG 400.000
18 Anti Toxoplasma IgM 400.000
19 Anti-streptolysin titer O (ASTO) 65.000
20 C-reaktif protein (CRP) 65.000
21 Dengue Blot IgG (Rapid test) 150.000
22 Dengue Blot IgM (Rapid test) 150.000
23 Faktor Rhematoid 66.000
24 FTA-ABS 120.000
25 HBe Ag 528.000
26 HBs Ag (Rapid test) 120.000
Halaman 51 dari 79
NO URAIAN TARIF
27 HSV I IgG 420.000
28 HSV II IgM 420.000
29 IgM Salmonella TyphII 300.000
30 NS1 Ag Dengue 384.000
31 Treponema Palidum H Antigen (TPHA) (Rapid test) 96.000
32 Veneral Diseases Research Laboratory (VDRL) (Rapid test) 96.000
33 Widal 90.000
34 PCR Antigen/Swab 525.000
35 Test Rapid Antigen 76.000
b. Pemeriksaan Patologi Anatomi

NO URAIAN TARIF
1 Jaringan Operasi Kecil/Biopsi/Kuret 420.000
2 Jaringan Operasi Sedang 570.000
3 Jaringan Operasi Besar 720.000
4 Hystrectomitotalis/Radical/Mastectomi 720.000
5 FNAB (Slide) 350.000
6 FNAB Superfical dengan Tindakan 422.000
7 FNBA Deep (Untuk Sof Tissue & Tulang) atau dengan USG 600.000
8 Sputum 3X/Acites/Uriene/Pleura 450.000

9 TTB 450.000
10 Urine Serial 3X, Cairan Sikat/Bilasan Sponchus 450.000
11 Pap’S Smear tanpa Tindakan 150.000
12 Pap’S Smear dengan Tindakan/Konvensional 220.000
13 Pap’S Smear dengan Metode Liquid-Prep 255.000
Pemeriksaan Imunohistokimia Untuk Kasus Keganasan
14 2.000.000
Payudara
15 Pewarnaan HE 55.000
16 Pewarnaan PAP 65.000
17 Pewarnaan Diff Quick 55.000
18 Pewarnaan Giemsa 45.000
19 Pewarnaan Ziehl Neelsen 45.000
20 Pewarnaan PAS 100.000
21 Pewarnaan Congo Red 100.000
c. Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik

c.1. Mikrobiologi
NO URAIAN TARIF
1 Biakan Jamur 120.000
2 Biakan & Resistensi Tb (Medium padat, Oat Lini 1-2) 900.000
3 Biakan & Resistensi Tb (Medium padat, Oat Lini 1-Sire) 540.000
Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi
4 660.000
(Bahan : Darah, Kerokan, Sputum, Cairan Tubuh Lain)
Halaman 52 dari 79
NO URAIAN TARIF
Biakan Mikro Organisme Medium padat dengan Resistensi

5 540.000
(Bahan : Darah, Kerokan, Sputum, Cairan Tubuh Lain)
6 Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 300.000

7 Bta 1 X Biakan Resistensi Medium Cair – Oat Lini 1 300.000
8 Bta 1 X Biakan Resistensi Medium Cair – Oat Lini 1 350.000
9 Bta 3 X, Biakan Medium Cair 780.000
10 Bta 3 X, Biakan Medium padat 360.000
11 Resistensi Oat Lini 1 (SIRE) 420.000
12 Resistensi Oat Lini 2 (Kana, Oflox) 420.000
13 Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 42.000
14 Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 48.000
c.2. Hormon
NO URAIAN TARIF
1 Estradiol 600.000
2 Estrogen 240.000
3 FREE T3 400.000
4 FREE T4 400.000
5 FSH 444.000
6 LH 444.000
7 Progesteron 576.000
8 Prolactine 444.000
9 T3 192.000
10 T3 Up Take 204.000
11 T4 192.000
12 Testosteron 300.000
13 Tiroid Stimulating Hormon (TSH) 222.000
c.3. Cairan Tubuh

NO URAIAN TARIF
1 Analisa Cairan Otak 360.000
2 Analisa Cairan pleura/sites 600.000
3 Analisa Cairan sendi 336.000
c.4. Drug Monitoring

NO URAIAN TARIF
1 Aminophylin 132.000
c.5. Hemostasis
NO URAIAN TARIF
1 Agregasitrombosit 840.000
2 Anti Faktor xa 540.000
3 Anti Trombin III 360.000
Halaman 53 dari 79
NO URAIAN TARIF
4 Assay faktor IX 660.000
5 Assay faktor VIII 660.000
6 Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) 1.200.000
7 F. Von Willebrands 600.000
8 Fibrinogen Degredation product (FDP)/D Diner 240.000
9 Inhibitor VIII 624.000
10 Lupus anticoagulan 480.000
11 Masalisis euglobolin 192.000
12 Darah Perifer Lengkap 180.000
13 Protein C 672.000
14 Protein S 672.000
15 Thromboplastin Generation Time (TGT) 300.000
16 Thrombotest 300.000
17 INR 72.000
c.6. Imunologi
NO URAIAN TARIF
1 Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif 300.000
2 Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif 240.000
3 ANA titrasi 480.000
4 Anti ds – DNA 720.000
5 Anti Kappa 480.000
6 Anti Lamda 480.000
7 Complement 3 (C3) 480.000
8 Complement 4 (C4) 480.000
9 Cryoglobuilin 480.000
10 IgA/AgG/AgM 240.000
11 IgE 300.000
12 Imuno Elektroforesis Anti IgG/IgA/IgM 240.000
13 Imuno Elektroforesis Whole anti Serum 240.000
14 Smooth Muscle Anti Body (SMA) 360.000
15 T Cel & B Cel 360.000
16 HBS Ag (Elisa) 175.000
17 Anti HBS (Elisa) 175.000
18 Anti HCV 480.000
19 Anti HBc 480.000
20 Alpa Feto Protein (AFP) 384.000
21 HBe Ag 528.000
22 Anti Hbe 528.000
23 CEA 360.000
24 PSA 528.000
25 HIV 180.000
26 Dengue NS1 Ag (rapid) 240.000
27 Malaria Ag (rapid) 384.000
Halaman 54 dari 79
NO URAIAN TARIF
28 Tubex (Typhoid) 240.000
29 Salmonella IgM Typhoid 360.000
30 Hipersensitive CRP 240.000
31 Troponin T 360.000
32 Free T3 400.000
33 Free T4 400.000
34 Micotek 288.000
c.7. Tumor Marker

NO URAIAN TARIF
1 AFP 240.000
2 Ca 12-5 360.000
3 CA 15-3 360.000
4 CA 19-9 390.000
5 CEA 300.000
6 CyFRA 21 1.320.000
7 MCA 360.000
8 Neuron Specific Enolase (NSE) 720.000
9 Prostat Specific Antigen (PSA) 528.000
c.8. Bakteriologi
NO URAIAN TARIF
1 BTA Sputum (1 X Pemeriksaan) 60.000
2 BTA Kusta (1 X Pemeriksaan) 60.000
3 Jamur 48.000
4 Malaria 48.000
c.9. Liquor (LCS)

NO URAIAN TARIF
1 None 36.000
2 Pandy 36.000
3 Berat Jenis 36.000
4 Jumlah Sel 36.000
5 Hitung Jenis 36.000
6 Protein 48.000
7 Glukose 48.000
8 ANALISA SPERMA 204.000
c.10. Pemeriksaan Preparat

NO URAIAN TARIF
1 Secret Vagina 72.000
2 Secret Mata 72.000
3 Kerokan Kulit 48.000
Halaman 55 dari 79
II.2. Radiologi
a. Pelayanan X-Ray
a.1. Cranium
NO URAIAN TARIF
1 Cranium (AP + Lat) 150.000
2 Os Nasal 150.000
3 Obita (AP + Lat) 150.000
4 Foramen OptICUm 150.000
5 Sinus Paranasal 150.000
6 Maxilla 150.000
7 Mandibula 150.000
8 Esler 150.000
9 TMJ 220.000
10 Petrosom 150.000
11 Sinus Mastoid 150.000
12 Sella Tursika 150.000
13 Basis CranII 150.000
14 Schedell/Kranium AP/LAT 150.000
a.2. Thorax
NO URAIAN TARIF
1 Thorax PA 120.000
2 Thorax PA/LAT 190.000
a.3. Extremitas
NO URAIAN TARIF
1 Tiap Regio 140.000
2 Extramitas Atas 140.000
3 Extramitas Bawah 140.000
4 Extramitas Bawah AP/LAT 140.000
5 Tarsal, Meta Tarsal, Phalanx 140.000
a.4. Abdomen
NO URAIAN TARIF
1 BNO/Pelvis 120.000
2 Abdomen 3 Posisi 360.000
3 Abdomen dengan Kehamilan 240.000
4 Atresia Ani 360.000
5 Pelvis AP/LAT 150.000
a.5. Collumna Vertebralis

NO URAIAN TARIF
1 CV. Thoracalis + Lumbalis AP/Lat 320.000
2 CV. Cervical AP + Lat 160.000
3 CV. Cervical AP/Lat/Obl 320.000
Halaman 56 dari 79
NO URAIAN TARIF
4 CV. Thoracalis AP/Lat 190.000
5 CV. Thoracalis AP/Lat/Obl 380.000
6 CV. Lumbosacral AP/Lat 190.000
7 CV. Lumbosacral AP/Lat/Obl 380.000
a.6. Pemeriksaan Kontras

NO URAIAN TARIF
1 Oesophagus 420.000
2 OMD Doubel Contras 600.000
3 OMD Follow Through 730.000
4 Colon In Loop 800.000
5 IVP (Infra Vena Pycographi) 1.230.000
6 Retrogade Pyelography (RPG)/APG 1.230.000
7 Ategrade Pyelography 1.230.000
8 Systography 900.000
9 Urethrosystography 900.000
10 Hysterosalpingografi (HSG) 900.000
11 Cor Analysa AP/Lat 600.000
12 Cor Analisa 420.000
13 Myelografi (Cervical/Thoracal/Lumbal) 1.060.000
14 Fistulografi 680.000
a.7. Gigi
NO URAIAN TARIF
1 Panoramic 220.000
2 Depan (1, 2 & 3) 100.000
3 Tengah (4, 5 & 6) 100.000
a.8. Bone Survey

NO URAIAN TARIF
1 Crainum 150.000
2 Thorax PA 120.000
3 BNO 120.000
4 Humerus (Kiri/Kanan) 140.000
5 Antebrachi (Kiri/Kanan) 140.000
6 Femur (Kanan/Kiri) 140.000
7 Cruris (Kaki) 140.000
a.9. USG
NO URAIAN TARIF
1 USG Abdomen Seluruh 400.000
2 USG Abdomen Sebagian 240.000
3 USG TUG 240.000
Halaman 57 dari 79
a.10. Pemeriksaan Lainnya
NO URAIAN TARIF
1 Appendicografi 1.600.000
2 BNO + IVP 900.000
3 C Arm dengan Kontras 800.000
4 Cholangiografi T. Tube 800.000
5 Cholecystrografi 800.000
6 Fistulographi (Fistel Oesophagus/Fistel Pelvis) 680.000
7 Pemeriksaan usus halus (Follow Through) 730.000
8 Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) 800.000
9 Genitografi 400.000
10 Lopografi 800.000
11 Maag Duodenum (MD) 1.000.000
12 MCU (Micturating Cysto Uretrography) 900.000
13 Oesophagogram 600.000
14 Foto Scoliosis/Lumbosacral AP/Lat/Obl 380.000
15 Uretografi 620.000
Foto Abdomen (1 Posisi/2 posisi/BNO/Foto polos
16 120.000
Abdomen)
17 Foto Basil Kranji 150.000
18 Foto ClavICUla/ClavICUla Bilateral 120.000
19 Foto Costae 120.000
20 Foto Coxae 150.000
21 Foto Cubiti 140.000
22 Foto Cubiti Bilateral 280.000
23 Foto Ekstremitas Atas 2 posisi:
- Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi/2 posisi 140.000
- Elbow (AP/Lat/keduanya) 140.000
- Humerus (AP/Lat/Keduanya) 140.000
- Radius/Ulna (AP/Lat/Keduanya) 140.000
- Ante BrachII/Ante BrachII bilateral 140.000
24 Foto Ekstremitas Atas 2 posisi:
- Ankle/Ankle Bilateral (AP/Lat/Keduanya) 140.000
- Pedis (AP/Lat/Keduanya) 140.000
- Manus (AP/Lat/Keduanya) 140.000
- Femur (AP/Lat/Keduanya) 140.000
- Cruris (AP/Lat/Keduanya) 140.000
25 Foto Genu AP & Lat 140.000
26 Foto Genu AP & Lat, Skyline & View Tunnel 140.000
27 Foto Gigi Biasa 100.000
28 Foto jaringan Lunak 140.000
29 Foto Kepala (AP/Lat/Keduanya) 150.000
30 Foto Kolumna Vertebralis 190.000
31 Foto Leher (AP/lateral/Keduanya) 160.000
Halaman 58 dari 79
NO URAIAN TARIF
32 Foto Mandibula 150.000
33 Foto Mastoid 150.000
34 Foto Metacarpal/tangan 140.000
35 Foto Nasal 150.000
36 Foto Orbita 150.000
37 Foto Panoramik 220.000
38 Foto Pelvis 150.000
39 Foto Rahang 150.000
40 Foto Rheese 150.000
41 Foto RLD Toraks 120.000
42 Foto Scapula/Scapula Bilateral 120.000
43 Foto Scehedel (AP/Lat/Keduanya) (Evaluasi adenoid) 150.000
44 Foto Sinus Adenoid 150.000
45 Foto Sinus Paranasal 150.000
46 Foto Stenvers 150.000
47 Foto Temporo Mandibula Join (TMJ) 150.000
48 Foto Thoraks (AP/Lat/Keduanya) (Evaluasi adenoid) 240.000
49 Foto Top Lordotik 120.000
Foto Tulang Belakang 2 Posisi
50
(Lumba/Sakral/Servikal/Thorakal:
- Cervical (AP/Lat/Keduanya) 160.000
- Cervical (AP/Lat/Obl) 320.000
- Thoracal (AP/Lat/Keduanya) 190.000
- Thoracal (AP/Lat/Obl) 380.000
- Thoraco Lumbal (AP/Lat/keduanya) 380.000
- Thoraco Lumbal (AP/Lat/Obl) 380.000
- Lumbal (AP/Lat/keduanya) 190.000
51 - Lumbal (AP/Lat/Obl) 380.000
- Lumbal Sacral (AP/Lat/keduanya) 190.000
- Foto Wrist join Ka/Ki 140.000
52 Mammografi 700.000
53 C-Arm Kontras 650.000
54 C-Arm Polos 450.000
b. Pelayanan Computed Tomography Scan (ST-Scan) 128 Slices

b.1. Tanpa Kontras
NO URAIAN TARIF
1 Kepala 1.000.000
2 Sinus Paranasal 1.000.000
3 Mastoid 1.200.000
4 Orbita 1.200.000
5 Sella Tursica 1.200.000
6 Nasopharynx 1.200.000
7 Larynk/Soft Tissue Leher 1.500.000
8 Vert Cervical 1.500.000
Halaman 59 dari 79
NO URAIAN TARIF
9 Vert Thoracal 1.500.000
10 Vert Lumbal 1.500.000
11 Pelvis/Abodemen Bawah 1.500.000
12 Thorax 1.200.000
13 Abdomen (Stonogram) 1.500.000
14 FNAB Guided 800.000
15 Upper Extremitas 1.200.000
16 Lower Extremitas 1.200.000
17 Paket Bronchiectasis/Alergic 1.800.000
18 Tambah Expose 200.000
b.2. Kontras
NO URAIAN TARIF
1 Kepala 2.400.000
2 Kepala Perfussion 2.400.000
3 Sinus Paranasal 2.400.000
4 Mastoid 2.400.000
5 Orbita 2.400.000
6 Nasopharynx 2.400.000
7 Vert Cervical (Leher/Thyroid 2.400.000
8 Thoracal 2.400.000
9 Vert Lumbal 2.400.000
10 Pelvis/Abodemen Bawah 2.400.000
11 Thorax 2.400.000
12 Abdomen Atas 2.400.000
13 Abdomen Bawah 2.400.000
14 Whole Abdomen Tiga Phase (Atas+Bawah) 3.100.000
15 Upper Extremitas 2.400.000
16 Lower Extremitas 2.400.000
17 IVP 3.100.000
18 Colonography (Whole Abdomen) 3.100.000
19 Larynk/Soft Tissue Leher 2.400.000
20 Whole Abdomen 3.100.000
21 Whole Abdomen Tiga Phase Visip 3.100.000
22 Tambah 1 Lembar Film 150.000
23 Bahan Habis Pakai – Tubing 750.000
24 Bahan Habis Pakai – Kontras 350.000
b.3. CT Angiography
NO URAIAN TARIF
1 CTA Kepala atau CTA Leher 3.100.000
2 CTA Kepala Leher 3.100.000
3 CTA Thoracal 3.100.000
4 CTA Upper Extremitas 3.100.000
5 CtA Lower Extremitas 3.100.000
Halaman 60 dari 79
NO URAIAN TARIF
6 CTA Upper-Lower Extremitas 3.100.000
7 CTA Abdomen 3.100.000
8 CTA Thorax 3.100.000
b.4. CT Cardiac
NO URAIAN TARIF
1 Tanpa Kontras
- CT Calcium Score 2.000.000
2 Kontras
- CT Calcium Score + CTA Coronary 4.000.000
- CT Calcium Score + CTA Coronary dengan Obat
4.000.000
Visipaque
- CT Calcium Score + CTA Coronary + Cardiac Perfusion 4.000.000
- CT Coronary + CT Lung 4.000.000
b.5. CT Scan 3D
NO URAIAN TARIF
1 CT 3D Facial Bone 1.500.000
2 CT 3D Cervical 1.500.000
3 CT 3D Thoracal 1.500.000
4 CT 3D Lumbal 1.500.000
5 CT 3D Pelvis 1.500.000
6 CT 3D Extremitas Atas 1.500.000
7 CT 3D Extremitas Bawah 1.500.000
8 CT 3D Larynk 1.500.000
9 CT 3D Elbow 1.500.000
10 CT 3D Shoulder 1.500.000
II.3. Pelayanan Diagnostik Elektromedik

a. Pelayanan Ultra Sono Grafi (USG)
NO URAIAN TARIF
1 USG Thyroid 700.000
2 USG Testis 700.000
3 USG Mammae 700.000
4 USG Apendix 700.000
5 USG Tumor Kulit 700.000
6 USG Thorax 700.000
7 USG Musculoscletal 700.000
8 USG Colo Dopler Vasc ULAR 1.000.000
9 USG Kepala Bayi 500.000
10 USG 4 Dimensi dengan atau tanpa Foto 400.000
Halaman 61 dari 79
b. Pelayanan Spirometri
NO URAIAN TARIF
1 Spirometri 200.000
c. Pelayanan Audiometry
NO URAIAN TARIF
1 Audiometri 150.000
II.4. Pelayanan Rehabilitasi Medis

a. Poli Spesialis Rehabilitasi Medis
NO URAIAN TARIF
1 Test Kekuatan Otot/Manual Mucle Test (MMT) 150.000
2 Latihan Terapi Bobath/Bobath Exercise 150.000
3 Message Lokal 50.000
4 Terapi Manipulasi 50.000
5 Latihan Fisik lain-lain 50.000
6 Treadmil Fitnes 50.000
7 Latihan Bernafas/Breathing Exercise 80.000
8 Postural Drainage 50.000
9 Nebulizer tanpa Obat 50.000
10 Nebulizer Langsung Obat 100.000
11 Blader Training 50.000
12 Whirpool Therapi Leg/Arm 50.000
13 Whirpool Therapi Full Body 100.000
14 Tilting Table 50.000
15 EN TREE 50.000
16 CPM Set Exercise 50.000
17 Traksi lumbal/Servikal 75.000
18 Cybex Norm 50.000
19 Biotrainer 50.000
20 Biofedback 50.000
21 Vacum Compression Therapi 50.000
22 Magneto therapy 50.000
23 TENS 50.000
24 Interferensial 50.000
25 EleCTro Stimulation 50.000
26 Lasser therapi 50.000
27 Cyro therapi 50.000
28 Parrafin Bath 55.000
29 Infra Red Rays 50.000
30 UKG/Short Wave Diath 50.000
31 Mikro Wave Diathermia 50.000
32 Ultrasound Diathermia (US) 55.000
33 US dengan Phenotorosis 55.000
Halaman 62 dari 79
NO URAIAN TARIF
34 Hot & Cold 55.000
35 Test Luas Gerak Sendi (Range of Motion) 100.000
36 Latihan Terapi Wicara (Spech Therapy) 100.000
37 Latihan Jalan Pararel BAR (Walking Exc. Pararel BAR) 100.000
38 Latihan Scoliosis 100.000
39 Pelvic Tilting Exercise 80.000
Latihan Peregangan (Stretching Exercise) pada pasien
40 80.000
Kontraktur Sendi
41 Hidro Terapi 100.000
42 Latihan Cerebral Palsy 100.000
Sesuai
43 Ortosa: - Tongkat Ketiak
Resep
- Tongkat Tangan
- Walker
Sesuai
44 Protesa kaki palsu atas lutut bawah lutut
Resep
45 Senam Hamil (1x pertemuan) 50.000
46 Paket Senam Hamil (10x pertemuan) 540.000
47 Senam Asma (1x pertemuan) 50.000
48 Paket Senam Asma (10x pertemuan) 400.000
49 Senam Stroke (1x pertemuan) 50.000
50 Paket Senam Stroke (10x pertemuan) 400.000
b. Terapi Okupasi
NO URAIAN TARIF
1 Latihan ROM dengan aktifitas 50.000
2 Latihan Koordinasi AGA/AGB 50.000
3 Latihan ADL (AKS) 50.000
c. Orientik dan Prostetik

NO URAIAN TARIF
1 Long Leg Brace 1.150.000
2 Short Leg Brace 430.000
3 Toe Raising Brace 440.000
4 Korset Kulit (Boston) 1.200.000
5 Korset Kain 250.000
6 Sepatu/Sandal Koreksi 20.000
7 Orthopedhi Shoes (Dewasa) 170.000
8 Orthopedhi Shoes (Anak) 160.000
9 AGB (Prothesa Bawah Lutut) 5.500.000
10 AGB (Prothesa Atas Lutut) 6.000.000
11 AGB (Prothesa Bawah Siku) 3.500.000
12 AGB (Prothesa Atas Siku) 4.200.000
13 Cervicaal Collar (Soft) 210.000
14 Cervicaal Collar (Rigid) 210.000
Halaman 63 dari 79
NO URAIAN TARIF
15 Doble Cructh Kayu Sedang 180.000
16 Hand Splint 460.000
d. Terapi Wicara
NO URAIAN TARIF
1 Therapi Afasia Dewasa 50.000
2 Therapi Demensia (Pikun) 50.000
3 Disfagia (Gangguan Menelan) 50.000
4 Gangguan Irama Kelancaran 50.000
5 Disatri (Gangguan Neuromuskuler) 50.000
6 Disglosia (Celah Bibir) 50.000
7 Disglosia (Retardasi Mental) 50.000
8 Disaudia (Bisu Tuli) 50.000
e. Fisioterapi
NO URAIAN TARIF
1 Latihan Scoliosis 60.000
2 Latihan Nafas/BE 60.000
3 Latihan Bobath 60.000
4 Latihan Cerebral Palsy 60.000
5 Latihan Penguatan 60.000
6 Latihan Luas Gerak Sendi 60.000
7 Latihan Jalan (Latihan Koordinasi Jalan) 60.000
8 Masage Es Cyro Therapi 60.000
9 Manual Muscle Test 60.000
10 Massage 70.000
11 Manipulasi 70.000
12 Postural Drainage 70.000
13 Blodder Training 70.000
14 Pelvic Titling Exercise 70.000
15 Latihan Jalan Tangga 70.000
16 Micro Wave Diathermia 70.000
17 Infra Red Radiation 70.000
18 Traksi lumbal 70.000
19 Elektro Simulasi 70.000
20 TENS 70.000
21 Hot & Cold 70.000
22 Ultra Sound 70.000
23 Parafin 70.000
24 Aktif Exercise 60.000
25 Pasif Exercise 60.000
Halaman 64 dari 79
f. Tindakan Terapi Wicara
NO URAIAN TARIF
1 Terapi Afasia Dewasa 50.000
2 Demensia/pikun 45.000
3 Disfagia/Menelan 50.000
4 Gangguan Irama Kelancaran 45.000
5 Disartria 50.000
6 Disglosia 55.000
7 Dislogia 45.000
8 Disaudia 45.000
9 Disleksia 45.000
g. Tindakan Okupasi Terapi

NO URAIAN TARIF
1 Latihan Rom dengan Aktif 45.000
2 Latihan Aktifitas Gerak Atas/Aktifitas Gerak Bawah 50.000
3 Latihan Aktivitas Sehari-Hari/ADL 45.000
4 Peningkatan Atensi – Konsentrasi 45.000
5 Latihan Produktivitas 45.000
6 Peningkatan Kognitif 45.000
7 Sensori Integrasi 50.000
8 Snozzelen 60.000
II.5. Pelayanan Darah

NO URAIAN TARIF
1 WB (Whole Blood) 440.000
2 PRC/WE/LP 440.000
3 TC 385.000
4 FFP/CRIYO 440.000
5 COMB Test 220.000
6 Golongan Darah 20.000
II.6. Pelayanan Farmasi

Tarif Obat-obatan, Alat dan Bahan Habis Pakai sebesar harga beli
dikalikan dengan faktor pengali sebesar 1,2 sepanjang harga
keseluruhan tidak melebihi harga eceran tertinggi yang dietapkan oleh
Menteri Kesehatan kecuali untuk Rapid Test COVID-19 dan Alat
Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Halaman 65 dari 79
II.7. Pelayanan Hemodilaisa
NO URAIAN TARIF
1 Hemodialisa (satu kali tindakan) 890.000
II.8. Pelayanan Konsul Gizi

NO URAIAN TARIF
1 Konsul Gizi Rawat Inap 50.000
2 Konsul Gizi Poli Rawat Jalan 50.000
a. Pelayanan Makan untuk Pegawai/ Keluarga Pasien/ Perawatan

Pasien di Rumah
NO URAIAN TARIF
1 Nasi Putih 250g 5.000
2 Bubur 600g 5.000
3 Telur Dadar 3.000
4 Sayur 200g 5.500
5 Cairan Formula Dewasa Lengkap 500 Kalori 17.700
6 Cairan Formula Dewasa Isocal 500 k cal 13.000
7 Formula F75 100- k cal - kering 11.500
8 Formula F75 Low LaCTose 1000 k cal – kering 17.600
9 Formula 100 25.200
10 Jus Putih Telur Wortel 11.300
11 Jus Putih Telur Melon 11.000
12 Formula Bahan Nehfrisol 200 cc 26.000
13 Formula Bahan Hepatosol 200 cc 44.100
14 Formula Bahan Proten 200 cc 16.000
15 Formula Bahan Panenteral 200 cc 33.700
16 Air Mineral 1500 ml setara Aqua 7.000
17 Air Mineral 200 ml setara Aqua 1.000
18 Teh Manis 250 ml 3.000
19 Kopi Hitam Panas 200 ml 5.000
20 Katering Diet: Nasi Putih/porsi 27.000
21 Katering Diet: Nasi Merah/porsi 30.000
22 Sarapan Pagi:
- Bubur Ayam per Porsi 10.000
- Lontong Sayur per Porsi 10.000
- Nasi Uduk per Porsi 7.000
- Nasi Minyak per Porsi 10.000
- Nasi Goreng + Telur 10.000
23 Susu Tambahan
- Ensure 200 Kcal per Porsi 17.000
- Dancow 200 Kcal per Porsi 8.000
- Proten 200 Kcal per Porsi 11.600
Halaman 66 dari 79
b. Katering Makan Siang
NO URAIAN TARIF
1. Ekslusif Meal per Porsi 25.000
2. Medium Box per Porsi 15.000
3. Small Box per Porsi 10.000
4. Air Mineral 600 Ml/Botol 4.000
5. Aneka Juice 200 Ml/Botol 5.000
6. Fruit Juice 300 Ml/Botol 10.000
7 Paket Katering 5 Hari Free Juice 1 Cup
- Ekslusif Meal 125.000
- Medium Box 75.000
- Small Box 50.000
II.9. Pelayanan Konsultasi Psikologi

a. Bidang Klinis
NO URAIAN TARIF
1 Pemeriksaan Psikologi Dasar 100.000
2 Psikoterapi Kecil 100.000
3 Psikoterapi Sedang 150.000
4 Psikoterapi Besar 200.000
5 Konseling Kecil 100.000
6 Konseling Sedang 150.000
7 Konseling Besar 200.000
8 Psikoedukasi Kecil 50.000
9 Psikoedukasi Sedang 100.000
10 Psikoeduksi Besar 150.000
11 Terapi Anak (Kecil) 150.000
12 Terapi Anak (Sedang) 175.000
13 Terapi Anak (Besar) 200.000
14 MMPI – Jiwa 400.000
b. Bidang Industri (Non Medis)

NO URAIAN TARIF
1 Psikotest Calon Karyawan 200.000
2 Psikotest Level Staff (ADM) 250.000
3 Psikotest Level SPV 350.000
4 Psikotest Level Manajer 400.000
5 Fit Proper Test (Uji Kelayakan) Legislatif 400.000
c. Tes Intelegensi
NO URAIAN TARIF
1 Tes Intellegensi per Orang
- Psikotes 100.000
- Konsultasi Hasil 30.000
Halaman 67 dari 79
NO URAIAN TARIF
2 Tes Perjurusan/Minat Bakat per Orang
- Psikotes 150.000
3 Tes Intellegensi Anak per Orang
- Psikotes 100.000
4 Tes Kesiapan Masuk Sd per Org
- Psikotes 100.000
5 Tes Intelegensi Play Group
- Psikotes 100.000
d. Bidang Pendidikan (Non Medis)

NO URAIAN TARIF
1 Pemeriksaan Kesiapan Masuk Sekolah 125.000
2 Tes Minat Akat/Penjurusan 150.000
II.10. Pelayanan Sterilisasi Alat

NO URAIAN SATUAN TARIF
1 Ambu Set 37.000
2 Angkat Jahit Set 10.000
3 Apendik Set 23.000
4 Arteri Klem Bks 5.000
5 Baju Operasi Set 60.000
6 Baju Pasien Non Steril Lembar 1.600
7 Bak Spuit Bks 7.000
8 Bedah Syaraf Set 23.000
9 Bengkok Buah 9.000
10 Biopsi Set 10.000
11 Bighass Lembar 2.500
12 Bor Tangan Set 11.000
13 Botol Lab Set 6.000
14 Botol O2 Set 38.000
15 Botol Obat Set 6.000
16 Botol Suction Set 38.000
17 Bugie Bks 4.000
18 Carneo Fasial Set 23.000
19 Celana Operasi Lembar 1.500
20 Com Bengkok Bks 9.000
21 Com Kecil Bks 4.000
22 Com Repirator Set 38.000
23 Cop Vacum Karet Set 28.000
24 CVC (PICU) Set 23.000
25 Deper Kacang Buah 1.100
Halaman 68 dari 79
26 Drain Bks 20.000
27 Duk Biru Lembar 500
28 Duk Pembungkus Lembar 2.500
29 Duk Rapat Steril Lembar 1.500
30 Duk Bolong Lembar 20.000
31 Duk tanpa lobang Lembar 20.000
32 Duk Bolong Mata Lembar 4.000
33 Eseter Bks 21.000
34 Exerpatie Set 11.000
35 Ectetion Bks 21.000
36 Extra Set 11.000
37 Forcef Tang Set 11.000
38 Ganti Luka Set 11.000
39 Garisan Bks 4.000
40 Gass Perut Buah 17.500
41 Gudel Bks 20.000
42 GV Set 23.000
43 GV THT Set 23.000
44 GV Ruangan2 Set 23.000
45 Gunting Bks 4.500
46 Heacting Set 23.000
47 Heacting Up Set 11.000
48 Hernia Set 23.000
49 Humedi Payer Set 38.000
50 Hydrocubator Buah 10.000
51 Inspeculo Set 9.000
52 Instrument Set 23.000
53 Jarum Fungsi Set 21.000
54 Jas Operasi Non Steril Lembar 4.000
55 Jas Keteng Set 30.000
56 Jelly Bks 21.000
57 Kabel Couter Buah 38.000
58 Kantong Plastik Bks 21.000
59 Kanula Set 27.000
60 Kapas Gigi Buah 900
61 Kapas Sublimat/Gulung Buah 450
62 Kasa Besar Lembar 2.500
63 Kasa Kecil Lembar 1.200
64 Kasa Sedang Lembar 1.400
65 Kat Suction Bks 20.000
66 Kateter Logam Bks 4.000
67 Kateter Merah Bks 28.000
68 Koher Buah 5.000
69 Kom Tutup Bks 7.000
70 Kondom Bks 21.000
Halaman 69 dari 79
71 Konector Bks 21.000
72 Korentang Set Set 7.000
73 Klem Buah 4.500
74 Lap Lampu Set 28.000
75 Laparatomi Bayi Set 23.000
76 Laparatomi Anak Set 23.000
77 Laparatomi Dewasa Set 23.000
78 Lidi Kapas Buah 750
79 Linen Operasi Set 60.000
80 Linen Sedang Set 60.000
81 Linen Set Set 60.000
82 Masker Bks 20.000
83 Maslang Set 28.000
84 Mastoid Set 12.000
85 Mata Bor Set 12.000
86 Myctomi Set 23.000
87 Nebuleser Set 38.000
88 NGT Bks 38.000
89 Ortopedi Set 23.000
90 Papsmear Bks 21.000
91 Partus Set 23.000
92 Peding Tube Bks 21.000
93 Pinset Buah 5.000
94 Pinset + Tempat Set 7.500
95 Pisau Buah 5.000
96 Pompa ASI Set 38.000
97 Pregmen Buah 27.000
98 PTP Set Set 11.000
99 Respirator Set 38.000
100 Roll Gaas Buah 16.500
101 Sarung Meja Mayo Lembar 1.000
102 Sarung Trolly Lembar 1.000
103 Sectio Set 23.000
104 Selang ETT Bks 21.000
105 Selang Suction Set 38.000
106 Selang Sceris Set 38.000
107 Set Besar Set 23.000
108 Set Bedah Mayor Set 23.000
109 Set Bedah Minor Set 23.000
110 Set Bedah Ortopedy Set 80.000
111 Set Bedah Plastik Set 60.000
112 Set Bedah Syaraf Set 60.000
113 Set Bedah Laparascopy Set 60.000
114 Set BMP Set 10.000
115 Set Curet Set 23.000
Halaman 70 dari 79
116 Set Dawo Set 12.000
117 Set Dower Set 11.000
118 Set Et Set 23.000
119 Set HPP Set 11.000
120 Set HSG Set 23.000
121 Set Hernia Set 23.000
122 Set Infus Set 6.500
123 Set Kecil Set 6.500
124 Set LD Set 12.000
125 Set SC Set 23.000
126 Set Makan Set 11.000
127 Set Mandi Set 22.000
128 Set Laparatomi Set 23.000
129 Set Mata Set 23.000
130 Set Opu Set 23.000
131 Set Orthopedi Set 23.000
132 Set Plastik Set 12.000
133 Set Pomoroy Set 23.000
134 Set Sedang Set 12.000
135 Set Syaraf Set 23.000
136 Set Terbel Set 12.000
137 Set Tonsil Set 23.000
138 Set Sinus Set 23.000S
139 Sircumsisi Set 11.000
140 Slang O2 Set 28.000
141 Slang Silicon Set 21.000
142 Slang WSD Set 38.000
143 Slim Seger Bks 28.000
144 Sonde Bks 21.000
145 Spiculum Bks 4.500
146 Spuit Gliserin Buah 4.500
147 Spuit Plasma Buah 4.500
148 Tampon Rool Buah 9.500
149 Tampon Vagina Buah 5.500
150 Tali Pusat Set 23.000
151 Tempat Korentang Bks 6.500
152 Tepis Bks 21.000
153 Tip Kuning Set 38.000
154 Tissu Bks 6.000
155 Tong Spatel Set 4.500
156 Tonsil Set 11.000
157 Tracheotomi Set 12.000
158 Transuder Bks 29.000
159 Triway Buah 21.000
160 TRM BSR Buah 15.000
Halaman 71 dari 79
161 TRM KCL Buah 9.000
162 TRM SDG Set 12.000
163 TKR Buah 80.000
164 Umbilical Set 11.000
165 Uterus Sonde Set 4.500
166 Vagina Toilet Set 11.000
167 Vaslin (Botol) Set 7.000
168 Vena Sectie Set 11.000
169 Alat Tambahan Buah 4.000
II.11. Pelayanan Pemulasaran/Perawatan Jenazah

NO URAIAN TARIF
1 Exchumasi (Gali Kubur) Dalam Kota 2.000.000
2 Exchumasi (Gali Kubur) Luar Kota. 4.000.000
3 Pemeriksaan Luar Jenazah 500.000
4 Pemeriksaan Dalam Jenazah (Otopsi) 1.000.000
5 Perawatan/Pemulasaran Jenazah 100.000
6 Penyiapan Sample Untuk Toxikologi 300.000
7 Penyegelan 100.000
8 Penyimpanan/Penitipan Jenazah dari Dalam RS per Hari 200.000
9 Penyimpanan/Penitipan Jenazah dari Luar RS per Hari 300.000
10 Pengawetan Jenazah 600.000
11 Rekonstruksi Jenazah Berat 400.000
12 Rekonstruksi Jenazah Sedang 250.000
13 Rekonstruksi Jenazah Ringan 150.000
14 Surat Keterangan Asuransi 100.000
II.12. Pelayanan Gas Medis

NO URAIAN TARIF
1 Pemakaian Oksigen (O2) per Jam 7.500
2 Pengisian O2 Tabung Kecil (1500 Liter) 21.000
3 Pengisian O2 Tabung Besar (6000 Liter) 85.000
II.13. Pelayanan Mobil Ambulan dan Mobil Jenazah

a. Sewa Mobil Ambulan/Jenazah – Dalam Kota:
NO URAIAN TARIF
Sewa Ambulan/Jenazah - Dalam Kota (tanpa Pendamping)
1 100.000
per Jam
2 Ambulan/Jenazah - Dalam Kota (dengan Pendamping)
- Pendamping Dokter Umum per Hari 250.000
- Pendamping Perawat per Hari 150.000
- Sopir per Hari 100.000
3 Ambulan/Jenazah – Jemput Antar Dalam Kota 250.000
Halaman 72 dari 79
b. Sewa Mobil Ambulan/Jenazah – Luar Kota:
NO URAIAN TARIF
1 Akomodasi Sopir Luar Kota per Hari 50.000
2 Akomodasi Sopir Luar Propinsi per Hari 100.000
Di luar ketentuan yang sudah ditetapkan dibawah ini, maka

ada penambahan biaya Rp 10.000,- per Km
b.1.Sumatera Selatan
NO URAIAN TARIF
1 Pemulutan 700.000
Ogan Ilir/Indralaya (sampai sebelum Gelumbang) –
2 700.000
Palemraya Ogan Ilir
3 Sarang Lang Ogan Ilir 1.000.000
4 Muara Meranjat 700.000
5 Meranjat 1.000.000
6 Pedamaran OKI 1.500.000
7 Tanjung Batu 1.000.000
8 Tanjung Raja- OKI 800.000
9 Kayu Agung 1.000.000
10 Prabumulih 1.500.000
11 Air Hitam 2.000.000
12 Babat Toman 2.000.000
13 Baturaja 2.500.000
14 Bayung Lincir 2.500.000
15 Belimbing Simpang 1.500.000
16 Beringin 1.800.000
17 Begayut 01 500.000
18 Betung 1.000.000
19 Bk. 13 Belitang (Bk 13-20) 2.500.000
20 Bk 4 Belitang (Bk 1-6) 2.500.000
21 Bk 18 Belitang (Bk 21-30) 2.500.000
22 Cengal 3.500.000
23 Danau Ranau 3.500.000
24 Gumawang (Bk-7-12) 2.000.000
25 Lahat 2.500.000
26 Pagar Alam 3.500.000
27 Pangkalan Balai (Sembawa) Banyu Asin 700.000
28 Kenten Laut Banyu Asin 500.000
29 Rambutan Banyu Asin 1.000.000
30 Desa Pedu 01 600.000
31 Sekayu 1.500.000
32 Sirah Pulau padang 1.500.000
33 Sungai Lilin 2.500.000
34 Sungai Rotan 01 1.500.000
35 Sungai Lebung 01 800.000
Halaman 73 dari 79
NO URAIAN TARIF
36 Sungai Pinang 01 1.500.000
37 Sp. padang 1.000.000
38 Surulangun 5.000.000
39 Lubuk Ketepeng 01 700.000
40 Lubuk Linggau 4.000.000
41 Jenis Tindakan TARIF
42 Lubuk Siberuk (Bambu Kuning) 3.000.000
43 Lubuk Siberuk (Tugu Mulyo) 2.000.000
44 Marta Pura 2.500.000
45 Muara Beliti 3.500.000
46 Muara Dua 4.000.000
47 Muara Enim 2.000.000
48 Muara Kelingi 3.000.000
49 Muara Lakitan 2.500.000
50 Muara Rupit 5.000.000
51 Muara Kuang/Tanah Abang 2.000.000
52 Kuang Dalam 3.000.000
53 Burai 01 1.200.000
54 Jejawi 700.000
55 Pematang Panggang 2.500.000
56 Pendopo-Muara Enim 2.500.000
57 Prambanan 1.300.000
58 Pulau Rimau 1.500.000
59 Rambutan 1.000.000
60 Sei Kundur 600.000
61 Tanjung Enim 2.500.000
62 Tanjung Raja 800.000
63 Tanjung Sakti 4.000.000
64 Tebing Tinggi 3.500.000
65 Trawas 4.000.000
66 Tulung Selapan 2.000.000
67 Teluk Gelam OKI 1.500.000
68 Tugu Mulyo OKI 2.000.000
69 Lempuing OKI 1.500.000
70 Kayu Laba OKI 3.000.000
71 Lubuk Keliat 01 1.500.000
72 Payaraman 01 1.200.000
73 Tambang Rambang 01 1.500.000
74 Segayam 01 800.000
75 Segayam Muara Enim 800.000
76 Rantai Panjang 01 800.000
77 Sejangko 01 1.500.000
Halaman 74 dari 79
b.2.Lampung
NO URAIAN TARIF
1 Bakauhuni 6.000.000
2 Belimbing 6.000.000
3 Bandar Jaya 4.000.000
4 Bandar Lampung/Tj Karang 5.000.000
5 Bukit Kemuning 4.000.000
6 Gisting (1) 4.000.000
7 Kalianda 5.500.000
8 Kalirejo 1.500.000
9 Kota Agung 5.500.000
10 Kota Bumi 4.000.000
11 Liwa 5.000.000
12 Menggala 3.500.000
13 Metro 4.500.000
14 Pringsewu (1.5) 5.500.000
15 Suka Dana 4.500.000
b.3.Jambi
NO URAIAN TARIF
1 Bangko 5.500.000
2 Jambi 3.500.000
3 Kuala Tungkal 5.500.000
4 Muara Bungo 6.000.000
5 Muara Burlian 3.500.000
6 Muara Sabak 4.500.000
7 Muara Tebo 5.000.000
8 Sarolangun 5.000.000
9 Sengeti 4.000.000
10 Sungai Penuh 7.000.000
11 Tampino 3.500.000
b.4.Bengkulu
NO URAIAN TARIF
1 Argamakmur 6.500.000
2 Bengkulu 5.500.000
3 Bintuan 7.000.000
4 Curup 4.500.000
5 Kepayang 5.000.000
6 Manna 5.000.000
7 Muko-Muko 9.000.000
8 Seluma 6.500.000
9 Tubeli 6.500.000
Halaman 75 dari 79
b.5.Sumatera Barat
NO URAIAN TARIF
1 Bukit Tinggi 9.500.000
2 Lubuk Sikaping 10.000.000
3 Muara Sijunjung 8.000.000
4 padang 9.000.000
5 padang Aro 7.500.000
6 padang Panjang 7.500.000
7 Painan 9.000.000
8 Pariaman 9.000.000
9 Paya Kumbuh 9.500.000
10 Pulau Punjung 8.000.000
11 Sawah Lunto 9.000.000
12 Simpang Empat 13.000.000
13 Solok 8.500.000
b.6.Riau
NO URAIAN TARIF
1 Bangkinang 13.500.000
2 Dumai, Ujung Tanjung 13.000.000
3 Pangkalan Kerinci 9.000.000
4 Pekan Baru 10.000.000
5 Rengat 8.000.000
b.7.Jawa
NO URAIAN TARIF
1 Serang 11.000.000
2 Jabodetabek 13.000.000
3 Purwokerto 14.000.000
4 Bandung & sekitarnya 15.000.000
5 Tasik Malaya 16.000.000
Halaman 76 dari 79
B. Pelayanan Non Kesehatan
I. Tarif Pelayanan Non Kesehatan RSUD Palembang BARI
I.1. Pelayanan Pendidikan dan Penelitian
NO URAIAN TARIF
Praktek klinik/magang/kepaniteraan klinik Institusi
1
Pendidikan (per minggu per orang)
- Siswa (setara SMA) 100.000
- D3 125.000
- S1, Ners/FK 150.000
- S2 175.000
2 Penelitian (per minggu)
- Siswa (setara SMA) 100.000
- D3 125.000
- S1/FK 175.000
- S2, S3, & Profesi 225.000
- Dosen/Guru/Karyawan/Pribadi 275.000
- Institusi/Lembaga/Instansi 525.000
3 MoU (Kerja Sama) (1 tahun & per 2 tahun berikutnya) 3.500.000
4 Magang (per Minggu/orang)
- Bagian untuk Klinis 325.000
- Bagian untuk Umum 225.000
5 Pembekalan Mahasiswa (per Orang) 125.000
6 Studi Banding, institusi per Orang
- Akomodasi per Orang per Hari 100.000
- Institusi Fee 1.000.000
- Materi Studi banding permateri 350.000
7 Uji Lab Skill
- Seminar & Simulasi (Pre & Post Test) per Orang 75.000
8 Magang Keterampilan Non Institusi Pendidikan
- Magang Klinis per Hari 300.000
- Magang Non Klinis per Minggu 225.000
9 Paparan Penelitian:
- D3 s.d S1 per Kegiatan 500.000
- S2 s.d S3 per Kegiatan 750.000
Halaman 77 dari 79
I.2. Tim Kesehatan Lapangan
NO URAIAN TARIF
Biaya Paket (Maksimal 12 Jam), Tim Terdiri Dari: (1 Orang
1 1.000.000
Dokter, 1 Orang Perawat & 1 Orang Sopir)
2. Honor Dokter (per 8 Jam) 300.000
3. Honor Perawat/Bidan/Analis (per 8 Jam) 150.000
4. Honor Sopir (per 8 Jam) 100.000
5. Sewa Ambulan/Hari (untuk Tim Kesehatan) 450.000
I.3. Penggunaan Sarana RSUD Palembang BARI
NO URAIAN TARIF
1 Sewa Ruangan
Sewa Ruang Seminar – Aula Lt. 2 per Hari 2.000.000
Sewa Ruang Rapat per Hari 1.000.000
Penggunaan WC Umum (per Orang) 2.000
Penggunaan Kamar Mandi (per Orang) 4.000
2 Sewa Tanah & Bangunan
Sewa Tanah per Meter per Bulan 35.000
Sewa Bangunan per Meter per Bulan 75.000
Sewa Dinding per Meter per Bulan 35.000
Sewa Counter Kantin per Unit 750.000
Sewa Kursi Roda (Restole) 35.000
3 Perpustakaan:
- Kartu Anggota Mahasiswa/Umum (1 Tahun) 50.000
- Kartu Anggota Koas per Tahun 100.000
- Denda Keterlambatan Pengembalian Buku per Hari 5.000
- Baca Ditempat (Bukan Anggota) 2.000
Pengelolaan Limbah padat Medis Menggunakan
4 25.000
Incenerator per Kg (Minimal 5 Kg)
Pengolahan Limbah Cair Menggunakan IPAL per M3
5 1.000.000
(Minimal 5 M3)
Retribusi Sampah untuk Pedagang di Lingkungan RSUD
6 5.000
Palembang BARI
- Kios Kecil (per Bulan) 15.000
- Rumah Makan/Kantin/Kios Besar (Perbulan) 50.000
7 Kompos (per Bungkus) 5.000
8 Laundry Perkilo (Minimal 5 Kg) 7.000
9 Hospital Tour (Anak) per Orang 10.000
Halaman 78 dari 79
NO URAIAN TARIF
10 Hospital Tour (Dewasa) per Orang 25.000
11 Neon Box per Meter per Bulan 100.000
12 Mancing per Orang (Diluar Ikan) 25.000
WALIKOTA PALEMBANG,
ttd
HARNOJOYO
Halaman 79 dari 79

Perwako 20 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perwako 20 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS

Ketentuan Lampiran dalam Peraturan Walikota Palembang

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

Salinan sesuai dengan aslinya

TARIF LAYANAN RSUD PALEMBANG BARI

3 K1- Konsul Rawat Jalan Graha Spesialis Eksekutif 150.000

4 K2- Konsul Rawat Jalan Graha Spesialis Eksekutif 200.000

5 K3- Konsul Rawat Jalan Graha Spesialis Eksekutif 250.000

6 Kunjungan Rawat Jalan Poliklinik Gigi 40.000

b. Tindakan Non Operatif

b.2. Poli Spesialis Gigi dan Mulut

b.3. Poli Spesialis Peyakit Dalam

b.4. Poli Spesialis Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)

b.5. Poli Spesialis Mata

b.6. Poli Spesialis Anak

b.7. Poli Spesialis Kulit dan Kelamin

b.8. Poli Spesialis Bedah

b.9. Poli Spesialis Syaraf/Neurologi

b.10. Poli Spesialis Jantung/Cardiologi

b.11. Poli Spesialis Bedah Ortopedi

b.12. Tindakan Medicolegal

b.13. Medical Check Up

b. Visite dan Pelayanan Konsultasi

c.2. Tindakan Operatif Sedang

c.2.3. Gigi dan Mulut

23 Eksisi Bony Fragment, Elbow (Medical Epicondyle), Fracture 5.600.000

24 Eksisi Jari, Jaringan Lunak Tumor/Wart/Com/Naevus 5.600.000

c.2.10. Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)

c.2.14. Bedah TKV

c.3.3. Gigi dan Mulut

11 Double Osteotomy Pelvis Posterior pada Exstrophy Bladder 8.000.000

12 Facet Block (1 Level/Multilevel) 8.000.000

27 Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Removal 8.000.000

28 Implant > 1 8.000.000

71 Double Osteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy 9.000.000

72 Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) 9.000.000

c.3.9. Telinga, Hidung dan Tenggorokan

c.3.13. Gastro Enterohepatologi/Endoskopi

c.3.15. Bedah TKV

c.4.1. Tenggorokan, Hidung dan Telinga (THT)

c.4.6. Bedah TKV

14 Fiksasi Interna Sternum/Sternoplasy/Robicsek Prosedure 26.729.160

15 Ligasi Pda 24.293.560

c.5. Tindakan Cathlab

c.7. Tindakan Non-Operatif Ruang Rawat Inap

c.8. Tindakan Non-Operatif Ruang ICU

c.9. Tindakan Non-Operatif Ruang ICCU

c.10. Tindakan Non-Operatif Ruang NICU/PICU

b. Tindakan Medicolegal dan Asuransi

c. Akomodasi One Day Care (ODC)

2. Tindakan Operatif Sedang

3. Tindakan Operatif Besar

4. Tindakan Operatif Khusus

6. Tindakan Khusus THT

d. Tindakan Kebidanan di IGD/PONEK

II. Tarif Pelayanan Penunjang Medik

a.6. Fungsi Hati

a.7. Fungsi Ginjal

a.8. Analisa Lemak

32 Veneral Diseases Research Laboratory (VDRL) (Rapid test) 96.000

b. Pemeriksaan Patologi Anatomi