JEC ORBITA MAKASSAR Nama Pasien : Sujono

Jl. A. P. Pettarani No.186 A-C-D Banta-Bantaeng

Tgl/Bln/Thn lahir : 08-04-2022
Kec. Rappocini Kota Makassar Sulawesi Selatan
Telp. 08041221000 Jenis Kelamin : L Telp :

Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 176588

Tanggal 8 April 2022

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Anamnesis terpimpin: pasien kontrol post operasi mata kiri POH 3 minggu ( 15/3/22) mata kanan 6
minggu (25-2-22). Keluhan (-)

STATUS GENERAL

Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk

GCS ; E4 M6 V5 BB ; 50Kg, ; 165 cm
Tekanan Darah ; 140/90 mmHg, Frekuensi Napas ; 20 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
RAPD (+/-)
(NCT)

OD 20/50F - (+0.75/-2.00 20/50) 18 +/-

OS 20/20 - (-0.50/-4.00 x 90 20/200) 14 +/-

Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit Lamp OS

Blefaritis - Palpebra Blefaritis -

Hiperemis -, Sekret - terdapat Jaringan Konjungtiva / Hiperemis -, Sekret -

fibrovaskular dari arah nasal melewati limbus Sklera Tear film, Tear film,

Kornea keruh kesan udem, Kornea Jernih, Sikatriks –,

tampak Striae kornea (+)
Sikatriks -,

Dalam, Van Herick ; 4 BMD Dalam, Van Herick ; 4

Cell ; - Flare ; +1 Cell ; - Flare ; -
Hipopion +, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -

Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, unround Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round

Ukuran ; pre 2 mm, Pupil Ukuran ; pre 2 mm

RC +, Kecil, Sinekia - RC +, Kecil, Sinekia -,

IOL (+) di sentral Lensa Phakic, Keruh

 - Lokasi Cortical
Kekeruhan
- Tipe Katarak Katarak Senilis Imatur

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior

OD OS

(+) Refleks Fundus (+)

Batas tegas Papil NII Batas tegas

0.3 CDR 0.3

R. Fovea (+) Makula R. Fovea (+)

Refleks Fovea

Dalam batas normal Retina perifer Dalam batas normal

Fundus ; Indirect

PEMERIKSAAN KHUSUS
Biometri (IOL Master), Spekular Mikroskop

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: mg/dl, HBsAg: Anti HCV:
Diagnosis Utama ; ODS Pseudofakia
Diagnosis Sekunder :
Rencana Pengobatan / Tindakan :
Terapi :
- Levocin 1 gtt/4 jam/ODS
- P-Pred 1gtt/4 jam/ODS
- Na. Diclofenac 2x50 mg/oral
- usul tambah isotic adretor 1 gtt/ 12 jam/ OS
- Kontrol POH 7, jumat, 11/4/22
Konsul ke Subdivisi lain : ______________________________________ Jadwal Kontrol berikutnya POH+2
DPJP : dr. Andi Akhmad Faisal, Sp.M,M.Kes Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :

LAMPIRAN

Biometri (IOL Master)

Mikroskop Spekular
OD OS