1.NY.

RP/19 tahun/029280 (06/06/2023)

S/
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah kiri dan kanan sejak 1 minggu SMRS,
menjalar ke pinggang, BAK nyeri, sering anyang-anyangan, keluar darah dari urin
(-), darah (-). BAB nyeri, bercampur darah segar sejak 1 minggu lalu. Riawayat
wasir sejak 6 bulan lalu, saat ini benjolan sering eluar masuk.
RPD : Pasien post dirawat di RS Otto kuyk 1minggu lalu, dirawat selama 3 hari,
dikatakan ada infeksi saluran kencing dan ambeien.
RPO:
- Cefixime 2 dd 1
- Ranitidin 2 dd1
- Ketorolac trometamol 3 dd 1

O/
KU : sedang
Kesadran : CM
TTV
TD : 106/73
HR : 70
RR : 20
T : 36.2 C
SpO2 : 97% RA
VAS : 4-5

Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax : BP Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : supel, BU (+) kesan normal, NT (+), regio inguinalis dextra et sinistra
dan suprapubik
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik

Lab
GDS : 99 mg/dl
Leukosit : 9,87
RBC : 4,79
hb :13,6 g/dl
HCT :40,1 %
MCV :83,7 fl
MCH :28,4 pg
MCHC :33,9 g/dl
PLT :328
Eosinofil :2,5 %
Basofil :0,3 %
neutrofil :71,9

Urin rutin :
color : Kuning
Kejernihan : jernih
Sg (berat jenis ) : 1,016
Blood : Negatif
Bilirubin : Negatif
Leukosit : Negatif
Urobilinongen : Normal
Keton : Negatif
Protein : Negatif
Nitrit : Negatif
Glukosa : Negatif
pH : 6,0
A/
ISK/Cystitis
Hemorrhoid gr 2

P/
Boleh rawat jalan
Obat pulang :
Cefadroxil 2 dd 1
Metamizole 3 dd 1 pc prn
Omeprazole 2 dd 1
Anti hemorrhoid supp 1 dd 1
KIE kontrol poli bedah

2. Ny.DL/52 tahun/026776 (06/06/23)

S/
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak pagi ini
Pasien juga mengalami batuk-batuk yang dialami sejak 1 bulan ini. Batuk tidak
berdahak, hilang timbul.
Demam disangkal.
Pasien HD reguler, terakhir HD kemarin. Selepas HD tidak ada keluhan, sesak nafas
tidak ada.
Pasien tidak bisa tidur kemarin malam.
RPD : CKD on HD
RPO : -

O/
KU : TSS
Kes : Composmentis
TD : 176/102 mmhg
HR : 78 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu : 36,9 'C
SpO2 : 97 % RA

K/L : CA +/+, SI -/-

Thorax : P : BN Ves.+/+, Rh.-/-, Wh.-/-
C : BJ 1,2 murni, reguler
Abdomen : Supel, Peristaltik (+)N, Nyeri tekan epigastrium (+), H/L:ttb
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), CRT < 2", Udema tungkai +/+ pitting

lab
Leukosit : 8,68
RBC : 2,47
hb :6,2 g/dl
HCT :19,2 %
MCV :77,7 fl
MCH :25,1 pg
MCHC :32,3 g/dl
PLT :155
Eosinofil :1,6 %
Basofil :0,5 %
neutrofil :63,9
ur/cr :51/4,5 mg/dl
GDS : 113 mg/dl
Kalium :3,18 mmol
Klorida :102 mmol
Natrium :138 mmol
Albumin :3,7 gr/dl

Radiologi
Telah dilakukan pemeriksaan foto thorax AP/PA :

- Cor membesar
- Pulmo bronchovaskular kasar di parahilar dan paracardial Dextra
- Sinus frenicocostalis kanan suram

Kesan
- Cardiomegali
- bronchopneumonia
- SUSPECT pleuritis Dextra

A/
CKD st 5 ec PNC on HD reguler
- anemia sedang
- Ht st II
hipokalemia
ADHF on CHF fc 2-3 ec HHD
- edema paru
dispepsia

P/
IvFD Venflon
Furosemid drip 8 mg/jam (4 ampul dalam NS 50 cc, kecepatan 5cc/jam)
Amlodipin 1x10 mg PO
+++++++Candesartan1x8 mg PO --> naik jadi 1x16 mg PO
CaCO3 3x500 mg PO
Omeprazole 1x40 mg IV
Tablet darah 3x2 tab
lactulosa 3xCII
domperidon 3x10 mg PO

3.Ny.DP/51 tahun/018678 (06/06/23)

S/
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada payudara kiri yang dialami sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien post mastektomi dan kemoterapi payudara kanan tahun lalu.
Kemoterapi selesai 6 siklus. Benjolan pada kedua payudara muncul sejak 2 tahun
lalu, tapi yang kanan dioperasi duluan. Saat ini muncul benjolan kembali pada
payudara kanan sejak bulan lalu dan kulit dinding dada kemerahan. Keluhan lain
seperti sesak napas (-), demam (-).
RPD: Hipertensi (-), DM (-), jantung (-)
RPO: Capecitabine rutin

O/
KU: Cukup
GCS E4V5M6

TTV
TD 140/95 mmHg
N 100x/m
RR 22x/m
Suhu 36,5C
SpO2 98% room air

Pemeriksaan fisik
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: Simetris, vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), BJ I-II reg, peau
de orange mammae sinistra
Abd: Supel, BU (+)N, nyeri tekan (-)
Ext: Akral hangat, CRT <2", nadi kuat angkat

Lab
Leukosit : 8,12
RBC : 5,00
hb :9,6 g/dl
HCT :32,4 %
MCV :64,8 fl
MCH :19,2 pg
MCHC :29,6 g/dl
PLT :270
Eosinofil :2,0 %
Basofil :0,4 %
neutrofil : 64,7 5
SGOT/PT :40 / 14
ur/cr : 24 / 0,53
GDS : 120 mg/dl
APTT/PT : 25/10

Radiologi
Foto Thorax PA :

- Jaringan lunak sekitar kesan baik

- Tulang-tulang intak
- Tampak perselubungan pada hemithorax kanan setinggi costae V posterior yang
menutupi sinus, diafragma dan batas kanan jantung. Tampak pula groundglass opacity
pada hemithorax kiri
- Cor : kesan normal, aorta normal
- Trachea pada midline

Kesan
Efusi pleura bilateral terutama kanan

A/
Ca mammae Sinistra et Dextra relaps

P/
- MST 3 x 1
- Tablet tambah darah 3 x 1
- Hari rabu kontrol poli

4.ny.SM/81 tahun/024001 ( 10/0623)

S/
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri perut sejak 2 minggu terakhir, terutama di ulu
hati.
Mual (+), muntah (+) 1 kali dalam perjalanan karena mabuk kendaraan.
Pusing (+), lemas (+), nyeri kepala (-).
Demam (-), batuk pilek (-), sesak (+).
Nyeri perut bawah (-), perdarahan jalan lahir (-).
BAB biasa, encer (-), warna hitam (-).
BAK lancar.
RPD : pasien riwayat penyakit jantung, kontrol di dr. Sofyan, Sp.PD, menurut
keluarga pembengkakan jantung. Pasien tidak berobat teratur. Riwayat pernah HB
turun sampai 6, transfusi di RS Ottokuyk.
RPO : tidak ada.
Pasien melahirkan 6 kali, tidak pernah pakai KB. Tidak ada riwayat keganasan pada
keluarga.
Pasien sebelumnya sudah ke RS Ottokuyk, sudah di-ambil darah dan dikatakan HB 5,
kemudian langsung diarahkan ke RSUP Leimena (rujuk lepas).

O/
KU : sakit sedang
Kes : compos mentis (GCS E4M6V5)

TD : 120/80 mmHg
N : 63 x/m, ireguler, kuat angkat
RR : 24 x/m
S : 36,4 C
SpO2 : 97% RA
VAS : -

Mata : CA +/+, SI -/-

Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris, normochest
- Pulmo : BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1/S2 murni ireguler, murmur (-)
Abdomen :
- Inspeksi : supel
- Auskultasi : BU (+) kesan normal
- Palpasi : NT (+) epigastrium, organomegali (-)
- Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", edema -/-

Rapid antigen negatif.

Lab
Leukosit : 7,52
RBC : 3,75
hb :5,3 g/dl
HCT :20,1 %
MCV :53,6 fl
MCH :14,1 pg
MCHC :26,4g/dl
PLT :251
Eosinofil :6,3 %
Basofil :0,4 %
neutrofil :76,1
SGOT/PT :32/18 u/l
ur/cr :23/0,58
GDS : 120 mg/dl
Kalium :3,7 mmol
Klorida :101 mmol
Natrium :141 mmol

Radiologi
Telah dilakukan pemeriksaan Thorax :
- Cor membesar dengan ventrikel kiri yang rounded dan pinggang jantung yang melurus
- Pulmo bronchovascular kasar'di parahilar dextra disertai infiltrat halus pada
kedua Supra dan parahilar
- Kedua sinus frenicocostalis tajam

Kesan
Cardiomegali
Emphysematous lung DD/ TB

A/
Anemia gravis (5,3) suspek penyakit kronik dd/ suspek keganasan
Dyspepsia syndrome
AF NVR

P/
- Cek DL, GDS, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, elektrolit, albumin, golda
- EKG
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Inj. Ondansentron 4 mg/IV k/p muntah
- pasang venflon saja tanpa infus
- Transfusi PRC 2 bag/hari (pesan 4 bag), inj furosemid 1 ampul iv sebelum
transfusi, cek DL pos transfusi
- inj Ondansentron 3x4 mg iv
- buscopan 3x1

5. An.KA/4 tahun/L/BB 15 kg /029503/L 06/10/2023

S/
Pasien datang dengan keluhan demam+ sejak hari minggu malam -/+ pukul 19.00 ( hari
ke 6) naik turun,
Mual muntah+ sejak hari senin, hari senin muntah 3x, selasa muntah 3x, berisi
makanan yang dimakan, hari rabu muntah 1x berisi air
Makan berkurang sejak hari senin, karena tipa makan muntah, anak minum sedikit tapi
sering. Anak minum sufor dancow sejak usia 4 thn
Muncul bintik bintik merah pada wajah, leher dan perut sejak hari senin, sekarang
di wajah dan leher mulai menghilang dan muncul lagi pada lengan pasien
Tanda tanda perdarahan lainnya -
BAB encer-, BAK tekahir jam 10 pagi, menurut ibu BAK sedikit
Riw imunisasi : lengkap sesuai usia
RPD : berobat ke dr. anak hari kamis
RPO : sanmol tarkhir minum jam 10 pagi, cefadroxil syr,

O/
Kes : CM, KU : TSS
HR : 136, kuat angkat
RR : 34
T : 38.3
SpO2 : 99 % RA
BB 15 kg

K/L : CA-/-, SI-/-,

Thoraks : P : vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-
C : BJ I-II reg, bising-
Abdomen : sople, BU +, NT-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 s, edema-/-

Tanda tanda dehisrasi :

1. Anak tampak lemas, mau minum, minum banyak
2. Mukosa mulut kering+
3. Mata cowong+
4. Ubun ubun cekung-
4. Turgor kulit >2s
5. Kencing berkurang+
Lab
Leukosit : 5,69
RBC : 5,32
hb :13,8 g/dl
HCT :39,8 %
MCV :74,8 fl
MCH :25,9 pg
MCHC :34,7 g/dl
PLT :34
Eosinofil :0,9 %
Basofil :0,9 %
neutrofil : 22,1
Dengue IgG/IgM :IgG: Positif (+) IgM :Positif (+)

A/
obs. Febris hari ke VI sus dengue Fever
GEA dengan dehidrasi ringan sedang

P/
IVFD RL 70cc/kgBB/5 jam --.> 1050 cc/5 jam atau jika anak sudah kencing banyak
ganti maintenance RL 1250 cc/24 jam
IVFD Paracetamol 150 cc/4 jam

6. Tn.BK /67 tahun/030158 06/07/2023

S/
Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak kanan sekitar jam 4 sore, keluhan
dialami tiba-tiba sewaktu sedang baring baring ditempat tidur.
Lengan dan kaki kanan rasa berat.
Rasa bicara berat,namun masih jelas bicaranya
Sakit kepala sebelumnya disangkal.
Muntah disangkal, mual disangkal.

RPD : Pasien pernah dirawat 1 bulan yang lalu denagn keluhan yang sama, namun saat
pulang, keluhan lemah anggota gerak menghilang dan dirasakan sama kanan dan kiri.

RPO :
Amlodipin 5mg 1x1
Captopril 25mg 2x1
Atorvastin 20mg 1x1
Bisoprolol 5mg 1x1
Citicolin 500mg 2x1
Aspilet 80mg 1x1

O/
Sens : CM
TD : 130/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
T : 98% Room Air
SpO2 : 98% Room Air

Mata : CA -/-, SI -/-

Mulut : lidah medial
Leher : TVJ R+2 cmH20
Thorax : Sp : vesikuler +/+, St : Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Soepel +, BU +
Ekstremitas : akral hangt, CRT<2"
Kekeuatan motorik :
sup : 33333/55555
Inf : 33333/55555

lab
Leukosit : 7,02
RBC : 4,74
hb :11,0 g/dl
HCT :33,9 %
MCV :71,5 fl
MCH :23,2 pg
MCHC :32,4 g/dl
PLT :206
Eosinofil :12,7 %
Basofil :0,4 %
neutrofil : 61,0

Radiologi
Telah dilakukan pemeriksaan CT kepala tanpa kontras :

- Terdapat gambaran lesi hypodense yang abnormal pada anterior ventrikel lateralis
kiri dan suspect intra pontin
- Sulci dan gyri normal
--Sistem ventrikel normal
- Tidak tampak gambaran deviasi midline structure
- Cerebelum normal
- Orbita Detra dan Sinistra normal
- Tampak perselubungan intra sinus maxillaris Dextra

Kesan
Ischaemic cerebral infarction
Sinusitis maxillaris dextra

A/
Hemiparesis D ec susp. SNH dd/ SH
Sequele stroke
HT terkontrol

P/
IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicolin 500mg/8jam iv
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
Amlodipin 5mg 1x1
Captopril 25mg 2x1
Atorvastin 20mg 1x1
Bisoprolol 5mg 1x1
Citicolin 500mg 2x1
Aspilet 80mg 1x1

7. Ny.YE/90 tahun/029536 (06/07/2023)

S/
Pasien datang dengan nyeri dada,kalau nyeri selama 1 jam,nyeri menjalar sampai ke
belakang sudah 3 bulan yang lalu,nyeri seperti di tusuk-tusuk,pasien juga
mengatakan kalau bangun tidur pasien mengatakan kalau berbicara dada juga nyeri dan
sesak,selain itu pasien juga kurang nafsu makan,kalau jalan dari tempat tidur ke
kamar mandi pasien mengatakan berasa sesak.Pasien mengatakan mempunya riwayat
Jantung bengkak dan sempat periksa ke RSUD dan dikasih obat.Kalau di buat istirahat
masih nyeri dan sesak tetapi tidak terlalu,kalau beraktivitas nyeri dada (+),
pusing (+), pasien mengatakan kalau tidur dengan 4 bantal.

BAB : dbn
BAK : dbn

RPD : Riw jantung bengkak sempat periksa di RSUD.

RPO : Aspilet,clopidogre

O/
KU : sakit sedang
Kes : compos mentis (GCS E4M6V5)

TD : 120/89 mmHg
N : 89 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,4 C
SpO2 : 98% RA

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris, normochest
- Pulmo : BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1/S2 murni reguler, murmur (-)
Abdomen :
- Inspeksi : supel, datar
- Auskultasi : BU (+) kesan normal
- Palpasi : NT (-)
- Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", Piting edema (+/+)

Lab
Leukosit : 5,65
RBC : 4,24
hb :12,2 g/dl
HCT :36,2 %
MCV :85,4 fl
MCH :28,8 pg
MCHC :37,7 g/dl
PLT :187
Eosinofil :5,3 %
Basofil :0,5 %
neutrofil : 60,3 %
CKMB : 19,1 U/L
Kalium :3,25 mmol
Klorida :104 mmol
Natrium :140 mmol

EKG : PVC frequent

Radilogi
Telah dilakukan pemeriksaan foto thorax AP/PA :

- Cor membesar dengan kesan terdapat gambaran cranialisasi

- Pulmo bronchovaskular normal
- Kedua sinus frenicocostalis tajam

Kesan
- Cardiomegaali dengan suspect Congestive

A/
CHF fc III ec OMI anteroseptal
PVC infrequent

P/
IVFD Nacl 500 cc/24 jam
Furosemide 2x40 mg iv
Spironolactone 1x25 mg po
Atorvastatin 1x20 mg
Aspilet 1x80 mg
Laxadine 1x1CI
Pantoprazole 2x30 mg iv
nacl 0.9% 500 cc +kcl 25 meq/24 jam

8. Nn.DP/26 tahun/09187 (06/07/2023)

S/
Pasien datang dengan keluhan jatuh kepleset dari tangga dan mengeluh jari kaki
bagian tengah nyeri(+),kalau di pegang nyeri,tidak ada mual dan muntah,demam (-).

RPO : tidak riwayat penyakit dahulu

RPO : -

O/
KU : sakit sedang
Kes : compos mentis (GCS E4M6V5)

TD : 129/100 mmHg
N : 93 x/m, reguler, kuat angkat
RR : 20 x/m
S : 36,0 C
SpO2 : 98% RA
VAS : 7

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris, normochest
- Pulmo : BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1/S2 murni reguler, murmur (-)
Abdomen :
- Inspeksi : supel, datar
- Auskultasi : BU (+) kesan normal
- Palpasi : NT (-)
- Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", edema -/-, motorik 5555/5555

Pedis : jejas (-), hiperemis (-), edema (-), nyeri tekan (+).

Radilogi
Telah dilakukan pemeriksaan Pedis:
Kesan
SUSPECT dislokasi Tibia fibular joint distal kiri

A/
Sprain digiti III manus

P/
- Pasang venflon
- Inj. Ketorolac 30 mg/IV
- Cek DL, GDS
- Foto Pedis AP/lateral

Observasi Kalo KU membaik rawat jalan

Obat pulang :
Asam Mefinamat 3x1
Dexametasone 2x1
Amoxicilin 3x1
Vitamin B.com 1x1

9.Tn.BP/64 tahun/029525 (06/07/2023)

S/
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 4 jam SMRS, setelah jatuh
di rumah jam 6 pagi.
Pasien terpeleset kemudian jatuh dalam keadaan terduduk, bokong menghantam lantai
dengan keras.
Nyeri tidak menjalar ke kaki.
Mual muntah (-), pasien merasa sesak karena nyeri. Batuk pilek (-).
Lemas (-), pusing (-).
BAB belum hari ini.
BAK belum.
Pasien mengaku tidak merasa kebas di sekitar anus.

RPD : riwayat penyakit sebelumnya disangkal.

RPO : belum minum obat apapun.

O/
KU : sakit sedang
Kes : compos mentis (GCS E4M6V5)

TD : 101/74 mmHg
N : 91 x/m, reguler, kuat angkat
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
SpO2 : 96% RA
VAS : 6

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris, normochest
- Pulmo : BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1/S2 murni reguler, murmur (-)
Abdomen :
- Inspeksi : supel, datar
- Auskultasi : BU (+) kesan normal
- Palpasi : NT (-)
- Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", edema -/-, motorik 5555/5555

Vertebra : jejas (-), hiperemis (-), edema (-), nyeri tekan (+).
Radiologi
Telah dilakukan pemeriksaan foto rontgen Lumbosacral AP/Lat :

- Alignment baik
- Trabekulasi Corpus vertebrae normal
- Intervertebral space normal

Laboratorium
Leukosit : 15,38
RBC : 4,86
hb :14,1 g/dl
HCT :39,6 %
MCV :81,5 fl
MCH :29 pg
MCHC :35,6 g/dl
PLT :219
Eosinofil :0,2 %
Basofil :0,1 %
neutrofil :87,3 %

A/
stable burst fracture at 12th thoracal vertebrae tanpa defisit neurologis

P/
konservatif
pain program:
ketorolac 3x30mg iv
tramadol drip 2x1amp iv
ranitidin 2x1amp iv
neurobion 5000 drip 1amp perhari
calsium laktat 1x1tab po

10.Tn.TB/73 tahun/013486 (06/13/2023)

S/
pasien datang dengan keadaan penurunan kesadaran karena nyeri dada sejak kemarin.
Awalnya pasien sudah merasa nyeri dada sejak kemarin tetapi masih bisa ditahan
sehingga pasien di rumah saja dan hanya minta dipijat. Tetapi 15 menit SMRS pasien
merasa nyeri dada sangat sakit kemudian tidak sadar. Saat datang pasien
mengorok(gurgling), tapi telah di suction di RS Bhakti Rahayu

RPD : Dm tipe 2 disangkal,Hipertensi (+)

RPK : riwayat penyakit yang sama dalam keluargha disangkal.

O/
Kes : Somnolen,GCS 321
TD : 140/80 mmhg
HR : 101
RR : 22
T : 36.6
SpO2 : 98 % on NRBM 15 tpm

Mata: CA -/-, SI -/-

Hidung : Rinorrhea (-)
Mulut : Sianosis (-)
Thorax: vesikuler, rhonki -/- whz -/-, bunyi jantung I/II ireguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen: datar, NT(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s, edema -/-

Status neurologi:
Parese N VII,XII (-)
KM kiri 4444/4444; kanan 4444/4444
Kesan lateralisasi sinistra/dextra (-)

Laboratorium
Leukosit : 16,01
RBC : 4,44
hb :13,8 g/dl
HCT :39,1 %
MCV :88,1 fl
MCH :31,1 pg
MCHC :35,3 g/dl
PLT :159
Eosinofil :2,4 %
Basofil :0,1 %
neutrofil :89,9 %
SGOT/PT :24/10 u/l
ur/cr :32/1,4 mg/dl
GDS : 116 mg/dl
Kalium :3,16 mmol
Klorida :101 mmol
Natrium :139 mmol
Albumin :4,3 gr/dl
CKMB : 29 U/L

Radiologi
Pemeriksaan foto thorax AP/PA :

- Cor membesar
- Pulmo bronchovaskular kasar dan parahilar dextra
- Kedua sinus frenicocostalis tajam

Kesan
- Cardiomegali
- Kesan Bronchitis

CT- Scan kepala irisan axial , sagital dan coronal tanpa menggunakan kontras media
IV :

- Tampak gambaran lesi hypodense yang abnormal intra axial meluas sampai Perifer
brain parenchym di posterior fissura Sylvii Dextra
- Sulci dan gyri normal
- Sistem ventrikel lateralis tampak dilatasi
- Tidak tampak deviasi midline structure
- Pons dan Cerebelum normal
- Orbita dan sinus paranasalis normal

Kesan
Chronic emboli ischaemic cerebral infarction

A/
ADHF w/w ec OMI anterior, AFRVR, MR mild, AR mild.
Stroke infark emboli OH-2.
Seizure ec acute simptomatk dd/ VT undocumented

P/
IVFD Nacl 0,9 500ml +KCl 25 meq/24jam
furosemide drip --> furosemide 2x40mg iv
Clopidogrel 1x75mg
Digoxin 1x 0,25 mg po
Candesartan 1x4mg malam
Atorvastatin 1x20m
Spironolactone 1x25mg
inj citicholin 500mg/12 jam/IV, tunda jika MAP < 60
tab warfarin 2mg/24 jam/PO, malam (tunggu hasil lab)
bed rest total

11. Tn.AS/55 tahun/031627 06/10/2023

S/
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 3 hari lalu, keluhan
disertai kedua kaki bengkak, batuk berdahak (+), nyeri dada disangkal, berdebar-
debar disangkal, makan/minum baik, mual/muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB dan BAK
lancar normal.

RPD: Pasien sempat berobat 3 minggu lalu dengan keluhan yg sama di RSUD Tulehu,
dikatakan pasien sakit jantung
RPO: Pasien diberi 3 macam obat dari dokter IPD di RSUD Tulehu (pasien tidak ingat
nama obat)

O/
KU: Cukup
GCS E4V5M6

TTV
TD 132/82 mmHg
N 131x/m
RR 30x/m
Suhu 36,5C
SpO2 81% room air
SpO2

Pemeriksaan fisik
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Thorax: Simetris, vesikular (+/+), rhonki (+/+) full kedua lapang paru, wheezing
(+/+), BJ I-II reg
Abd: Supel, BU(+)N, nyeri tekan (-)
Ext: Akral hangat, CRT <2", nadi kuat angkat, pitting oedem ext inferior (+/+)

Laboratorium
Leukosit : 25,12
RBC : 5,41
hb :16 g/dl
HCT :42,9 %
MCV :79,3 fl
MCH :29,6 pg
MCHC :37,3 g/dl
PLT :431
Eosinofil :49 %
Basofil :0,4 %
neutrofil :35,3 %
ur/cr :8,8/0,61
GDS :120 mg/dl
Kalium :4,7 mmol
Klorida :101 mmol
Natrium :134 mmol
Albumin :3,53 gr/dl

Radiologi
foto thorax :

- Cor kesan membesar

- Pulmo bronchovaskular kasar'di parahilar Dextra dan Sinitra disertai penebalan
hilus
Infiltrat pada Kedua Apex
- Sinus froncocostalis kanan tumpul

Kesan
Cardiomegali
TB
Efusi pleura kanan

A/
bronkiektasis terinfeksi
Susp TB
Cardiomegali
Efusi pleura kanan minimal

P/
O2 10 lpm NRM
Target 95%
RL 7 tpm
Drip resfar 2,5 gr dalam NaCl 0,9% 100 cc habis dalam 4 jam/24 jam
Inhalasi combivent 1 resp/ 6 jam
Furosemide 1 x40 mg iv
Levofloxacin 1x750 mg iv
Cefotaxime 3x1 gr iv

12.Tn.S/60 tahun/031527 (06/07/2023)

S/
Pasien datang dengan keluhan bengkak dan nyeri pada leher sebelah kiri yang
dirasakan sejak +/- 2 minggu yang lalu, bengkak hingga ke belakang leher, Riwayat
dengan keluhan yang sama tidak ada. Demam (+), sejak 3 hari yang lalu, naik turun,
batuk (-), sesak (-), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal
Riwayat sakit gigi sebelum leher bengkak tidak ada, gigi (+) berlubang di bagian
bawah
RPD:
- Pasien mengatakan 4 hari yang lalu, pasien sudah ke dokter interna hantya
diberikan obat, bengkak pada leher sempat turun, namun kembali bengkak lagi, Nama
obat, keluarga tidak tau
- Riwayat DM tidak terkontrol tidak ada

O/
?Ku sedang, kes cm
td 130/83
n 147
rr 20
sb 36,1
Spo2 96%

Mata: An (-/-),SI (-/-)

Thoraks: rh (-/-), wh (-/-), BJ I/II Murni reguler, murmur (-)
Abdomen: supel, NT (-)
Ekst: akral hangat, CRT <2"

Status Lokalis:
Regio Colli sinistra: Tampak membesar daerah submandibula meluas ke depan telinga,
Hiperemis, edema (+), merah (+), NT +

Laboratorium
Leukosit : 29,47
RBC :4,93
hb :14,8 g/dl
HCT :42,3%
MCV :85,8 fl
MCH :30 pg
MCHC :35 g/dl
PLT :326
Eosinofil :0,0 %
Basofil :0,2 %
neutrofil :92,4 %
GDS : 250 mg/dl

Radiologi
Foto Panoramic :
- Struktur tulang mandibula baik
- Caries profunda dentis 26 36 38 47 48
- Tidak tampak impaksi dentis
- Tidak tampak absent dentis
- Sisa akar dentis 46
- Tidak tampak tumpatan dentis
- Periapical lusensi dentis 36 37 46
- Canalis alveolaris kanan kiri baik
Kesan
- Caries profunda dentis 26 36 38 47 48
- Sisa akar dentis 46
- Periapical lusensi dentis 36 37 46 suspek abses DD kista radikuler

Foto Thorax PA :

- Jaringan lunak sekitar kesan baik

- Tulang-tulang intak
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tampak garis-garis fibrosis pada lapangan atas paru kanan
- Cor : CTI normal, aorta dilatasi dan elongasi
- Trachea pada midline

Kesan
- Fibrotik pulmo dextra
- Dilatatio et elongatio aortae
A/
Pterygomandibular sinistra abscess dd.lateropharingeal sin.abscess
DMt2
- hiperglikemia

P/
IVFD NS 24 tpm
Inj Ceftriaxone 2gr/24jam/iv
Inj metronidazole 3x500 mg iv
Inj gentamicin 1x1 amp/iv
Inj metamizole 3x1gr iv
Inj ranitidin 2x50mg iv
Cek lab persiapan op
levemir 1x10 unit
novorapid 3x6 unit setelah makan (tidak diberikan bila pasien masih puasa)

13. Ny.DS/22 tahun/031537 (06/13/2023)

S/
Pasien datang dengan keluhan lemas (+) sudah dari 2 hari SMRS,muntah (+) isi air-
air,mual (+),pasien juga tidur terus sejak 2 hari ini,tetapi kalau di bangunkan
untuk makan pasiennya mau makan,pasien tampak kuning di seluruh tubuh,demam
(+),untuk makan pasien mau makan dan minum,keluhan lain : Keluarga pasien
mengatakan mata pasien kalau melihat buram,perut pasien tampak besar (+).Pasien
baru keluar dari RS 2 hari yll. pasien juga mengatkan pasien sudah terlihat kuning
3 bulan yll,Sempat BAB darah (+) Sebelum MRS RS bahayangkaratetapi untuk saat ini
tidak ada BAB berdarah (-),muntah darah (-),riwayat jatuh (-),batuk darah (-).

Pasien sempat di rawat di RS Bhayngkara ambon dengan keluhan yang sama dirawat 5
hari di RS bhayngkara. Di rs bhayngkara pasien juga di transfusi 2 kantong.
Sebelum itu pasien pernah ke klinik di periksa dengan dr. Yusuf Sp.PD-KKV dan
dimkatakan ada pembesaran di hati.

BAB : saat ini dbn

BAK : Lancar

O/
KU : TSS
Kesadaran : Apatis, GCS E3V4M6

TD : 130/80 mmhg
RR : 25x/m
HR : 92x/m
SpO2 : 99% RA
T : 37,9 C

Kepala : CA -/-, SI +/+,

Thorax :
P : ves/ves, rhonki -/-, wheezing -/-
C : S1-2 tunggal, bising (-)
Abdomen : soepel, BU (+), nyeri tekan (-),Ascites (+),
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-).

Laboratorium
Leukosit : 7,27
RBC : 3,76
hb :9,9 g/dl
HCT :27,9 %
MCV :74,2 fl
MCH :26,3 pg
MCHC :35,5g/dl
PLT :160
Eosinofil :1,5 %
Basofil :0,6 %
neutrofil :68 %
SGOT/PT :272/91 u/l
ur/cr :17/1,2 mg/l
GDS : 105 mg/dl
Kalium :2,2 mmol
Klorida :114 mmol
Natrium :143 mmol
Albumin :2,05 gr/dl
Bilirubin total : 27,75 m/dl
bilirubin direk : 19,81 m/dl
bilirubin indirek : 7,94 mg/dl
HCV : Non reaktif
Hbsag : Negatif

Urin rutin
color : Kuning tua
Kejernihan : jernih
Sg (berat jenis ) : 1,008
Blood : Negatif
Bilirubin : Positif 3
Leukosit : Negatif
Urobilinongen : Normal
Keton : Negatif
Protein : Negatif
Nitrit : Negatif
Glukosa : Negatif
pH : 7,5

Radiologi
Pemeriksaan foto thoraks AP/PA :
- Cor : ukuran letak dan bentuk normal
- Pulmo : bronchovaskular normal
- Kedua sinus costofrenikus tajam
- pulmo bronkovaskular normal
- kedua sinus kostofrenikus tajam

Pemeriksaan CT scan abdomen tanpa kontras dengan hasil sebagai berikut:

- Hepar: Ukuran tidak membesar, permukaan reguler, tip tajam, densitas parenkim
dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vaskular dan bile duct intra dan extra-
hepatik. Tidak tampak densitas SOL/cyst
- Gallbladder: Dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak densitas batu
didalamnya
- Pankreas: Bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi ductus pancreatikus. Tidak tampak mass/cyst.
- Lien: Tidak membesar dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
densitas SOL/nodul metastasis
- Kedua Ginjal: Terdapat gambaran lesi hyperdense yg abnormal PD pole bawah ginjal
kanan, ukuran 0,18 x 0,34 mm dan 279 HU
- Vesica Urinaria: Mukosa regular, dinding tidak menebal, tidak tampak densitas
batu/mass
- Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta abdominalis
- Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum peritoneum
- Tulang-tulang intak
Kesan
Nefrolithiasis dextra

A/
suspek Takayasu arteritis dd cholangiocarcinoma + ikterus tipe obstruksi (bilirubin
direk 19,81, bilirubin total 27,75) + anemia (Hb 9,9) + Hipokalemia (Kalium 2,2) +
Hipoalbuminemia (albumin 2,05-> 2,9) + nefrolithiasis dextra

P/
- Transfusi PRC 1 bag tanpa premedikasi, cek DL post transfusi (batal PRC mengingat
kemungkinan hemolitik)
- Transfusi Washed eritrosit (WE) 1 bag tanpa premedikasi, cek DL post transfusi
- infus KCL 50 meq dalam NS 500 cc habis dalam 12 jam, lanjut infus KCL 25 meq
dalam NS 500 cc habis dalam 12 jam, cek elektrolit post koreksi
- diet sonde 6x100 cc
- inj metamisole 3x1 iv
- inj metoklopramide 3x1 iv
- inj cefoperazone sulbactam 2x1 iv (hari 3)
- inj Metilprednisolon 1x62,5 mg iv (hari 1)
- asam ursodeoksikolat 0-0-500 mg
- Mycophenolate Mofetil 1x500 mg

14.TN.WW/ 68 tahun/031539 06/13/2023

S/
Pasien datang dengan nyeri dada sudah 2 hari yll,nyeri dada menjalar samapi ke
punggung,nyeri dada(+) terus menerus,saat isitirahat juga masih nyeri (+),selain
itu pasien juga mengatkan dada terasa panas (+),keluhan lain : batuk sudah 3 minggu
ini tetapi sudah berkurang,nyeri ulu hati (+).

BAB : dbn
BAK : lancar

RPD : tidak ada

RPO : tidak ada

O/
KU : Sedang
Kesadaran : CM
TTV
TD : 95/50 mmhg
HR : 70x/m
RR : 20 x/menit
T : 37.0 C
SpO2 : 97% RA
VAS : 2-3

Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax : BP Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, BJ I/II murni ireguler
Abdomen : supel, BU (+) kesan normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, edema -/-

Laboratorium
Leukosit : 11,37
RBC : 3,87
hb :9,7 g/dl
HCT :29,3 %
MCV :75,7 fl
MCH :25,1 pg
MCHC :33,1 g/dl
PLT :169
Eosinofil :0,1 %
Basofil :0,2 %
neutrofil :79,2 %
SGOT/PT :344/87
ur/cr :38/0,9
GDS : 113 mg/dl
Kalium :4,4 mmol
Klorida :105 mmol
Natrium :134 mmol
Albumin :3,50 gr/dl

A/
Stemi Inferior RV late onset KILIP 1
Pre shock

P/
Loading cpg 4 tab
Loading aspilet (sudah di rs sblmnya)

Nacl 500cc 0.9%/24 jam

Cpg 1x75 mg
Aspilet 1x80 mg
Atorvastatin 1x40 mg
Laxadine 1x1CI
Alprazolam 1x0.5
Omeprazole 2x30 mg iv