1.Tn.

IS/54 tahun/029189 (ini kurang status lokalis)

S/
pasien datang dengan post KLL sekitar 15 menit yang lalu di JMP. pasien yang
mengendarai motor,luka lecet pada tangan kiri bagian pergelangan tangan,lutut kiri
lecet dan lebam,serta lecet pada jari kaki kiri. Kemudian terdapat lebam pada lutut
kanan. Nyeri luka (+),sakit kepala (-),pingsan (-),mual (-),muntah (-),BAB dan BAK
lancar.

RPD : Tidak ada

RPO : Tidak ada

O/
KU: Tampak sakit sedang
Kes : Cm,GCS:456

Tanda-tanda vital:
TD: 168/93mmHg
HR: 94x/menit
RR: 20x/mnt
T: 38'C
Spo2 : 96% RA

Pemeriksaan fisik:

Kepala: Anemia -/-, Ikterus -/-

Thoraks: Simetris
- Pulmo: Vesikuler/Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Sonor
- Cor: BJ I/II Murni reguler, murmur (-)
- Abdomen: supel, BU (+), NT (-)
- Ekst: Akral hangat, CRT <2", Edema -/-

Status Lokalis :

A/
vulnus eskoriatum

P/
Bersihkan Luka
Rawat Jalan
obat pulang :
Gentamicyn salep 2x1 ue
asam mefinamat 3x1
amoxcilin 3x1
vitamin B.com 1x1

2. An.SL/11 tahun/BB 38.8 kg/028631/P(30/5/23)

S/
Pasien datang dibawah kedua orang tua dengan keluhan nyeri perut pada area ulu hati
sejak 4 hari lalu disertai demam dan pusing naik turun,selain itu pasien juga
mengeluh badan-badan sakit,ngilu serta bagian ketiak kanan/kiri dan selangkangan
terasa nyeri. Pasien juga muntah 8x pada tanggal 30 mei 2023 muntah isi makan yang
di makan pasien,hari ini sempat muntah 1x isi makan yang di makan,mual (+). Pasien
juga batuk sudah 4 hari yang lalu batuk kering,lendir (-),batuk berdarah (-),nafsu
makan pasien bagus.
Pasien pernah MRS di RSUP Leimena selama 4 hari di rawat dengan ISK,ISPA dan
DYSPEPSIA. Pasien juga pernah di rawat di RS otto Kuyk selama 4 hari dirawat dengan
Demam Tifoid. Orang tua pasien mengatakan tadi pagi baru dari RS otto kuyk untuk
berobat.

BAB: dbn
BAK: lancar

RPD : Pernah masuk RSUP leimena tanggal 20 mei 2023 dengan ISK,ISPA,DYSPEPSIA
Pernah masuk RS otto kuyk dengan Demam tifoid
RPO : dapat obat dari RS otto kuyk saat berobat tadi pagi yaitu
sistenol,domperidone,amoxcilin,Vitamin D3 1000

O/
KU : Sedang
Kesadaran : CM

TTV
HR : 126x/m
RR : 22x/m
T : 38 C
SpO2 : 98% RA

BB : 38.8 kg

Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax : BP Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, BJ I/II reguler
Abdomen : supel, BU (+) kesan meningkat, NT (+) regio epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik

Laboraturium
Leukosit : 4,20
RBC : 4,79
hb : 13,3
HCT :37,7
MCV :78.7
MCH :27,8
MCHC :35,3
PLT :153
Eosinofil :0,0
Basofil :0,2
neutrofil :66,0

A/
Obs Febris H4 ec S/Demam tifoid,ISPA,Dyspepsia

P/
RL 3 cc/kgbb/jam
Inj.Paracetamol 400 mg/4jam/iv, jika suhu > 38 'C

3.Ny.FL/36 tahun/029191 (30/05/23)

S/
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada saat buang air kecil sudah 3 hari yang
lalu,perut bagian bawa terasa sakit,demam (-),mual (-), muntah (-),keluar darah
saat kencing (-),urin berwarna keruh

RPD : -
RPO : -
O/
KU: Tampak sakit sedang

GCS: CM

Tanda-tanda vital:
TD: 115/80mmHg
HR: 73x/menit
RR: 20x/mnt
T: 36.5'C

Pemeriksaan fisik:
Kepala: Anemia -/-, Ikterus -/-
Thoraks: Simetris
- Pulmo: Vesikuler/Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Sonor
- Cor: BJ I/II Murni reguler, murmur (-)
- Abdomen: supel, BU (+), NT (-)
- Ekst: Akral hangat, CRT <2", Edema -/-

Lab
- Blood : Positif 2
-SG ( Berat Jenis ) : 1.027
-Bilirubin : negatif
-Leukosit : Positif 3
- Urobilinogen : negatif
- Keton: Negatif
- Protein : Positif 1
-Nitrit : Negatif
- Glukosa : Negatif
- Color : Kuning
-pH : 5,5
- kejernihan : Keruh

A/
ISK

P/
Rawat jalan
Obat pulang :
Clindamycin 3x300mg
Asam mefinamat 3x500mg
Vitamin B.com 1x1

4. an.SH/6 bulan/BB 6,3 kg /029462 (30/05/23)

S/
anak datang dibawah orang tua dengan keluhan diare sejak hari senin BAB 10x
encer,tidak ada lendir,kemudian selasa sampai rabu BAB 5x encer,pada kamis sampai
sekrang anak sudah BAB sekitar 10x,encer(+),lendir (-) , anak juga muntah (+) tadi
malam 4x isi susu yang diminum,lemas (+), ada demam (+) pada saat hari senin,anak
kebanyakan minum terus-terus,mata cekung (-). Orang tua mengatkan anak belum
diberikan obat sama sekali selama sakit. Tidak ada riwayat alergi (-).

RPD : -
RPO : -

Riw.Persalinan : Pasein merupakan anak pertama,lahir secara SC dengan berat bayi

2,600gram. Pasien dilahirkan saat usia kandungan 37 minggu.
Riw Imunisassi : Hepatitis B (+),Polio (+),BCG (+),PCV (+).
Riw ASI : Asi stop saat anak usia 2 bulan dan sekarang anak minum susu formula.

O/
Sens : CM
HR : 128x/m
RR : 26x/m
T : 37,5C
SpO2 : 97 % Room Air

BB : 6,3 kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-),cekung (-/-)

Leher : Pemb. KGB (-/-)
Thorax : Sp: vesikuler (+/+), St : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Soepel (+), BU (+)N,Turgor kembali lambat (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2"

Lab
GDS : 100 mg/dl
Leukosit : 13.58
RBC : 5,43
hb : 14,0
HCT :41,6
MCV :76,6
MCH :25,8
MCHC :33,7
PLT :613
Eosinofil :0,2
Basofil :0,4
neutrofil :57,4

A/
diare akut dehidrasi ringan sedang

P/
IVFD D5% 1/2 NS 630cc/24 jam/iv
Inj. Ondansetron 2 mg/iv
zinc 1x20mg
L-Bio 2x1 sachet

5.An.AV/3 tahun/BB : 10,8 kg/019077 (30/05/23)

S/
pasien datang di antar orang tua dengan keluhan demam(+) sejak 3 hari MRS,selain
itu pasien juga mengeluh batuk(+), pilek(+) sejak 3 hari yll,muntah (+) 1x isi susu
yang diminum,pasien sudah minum obat termorex plus 1 sendok tetapi tidak
membaik,pasien juga kurang nafsu makan. Bab kemarin sempat mencert 3x tetapi hari
ini sudah tidak mencret. BAK lancar. ruam merah (-) mimisan (-).

RPD : pernah di rawat di RSUP Leimena pada tahun 2022 dengan keluhan demam
RPO : termorex plus

Riw.Persalinan : Pasien merupakan anak kedua,lahir secara normal dengan berat badan
3000gr. Pasien dilahirkan saat usia kandungan 9 bulan.
Riw Imunisasi : Imunisasi Lengkap
Riw .ASI : Asi sampai 2 tahun.
O/
Sens : CM
HR : 186x/i
RR : 26x/i
T : 38.7'C
SpO2 : 98 % Room Air

BB : 10,8 kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pemb. KGB (-/-)
Thorax : Sp: vesikuler (+/+), St : Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Soepel (+), BU (+)N
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2"

Lab
Leukosit : 13,32
RBC : 4,42
hb : 11,2
HCT :33,2
MCV :75,1
MCH :25,3
MCHC :33,7
PLT :362
Eosinofil :0,7
Basofil :0,2
neutrofil : 80,4

Radiologi
Foto Thorax AP :

- Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup

- Jaringan lunak sekitar kesan baik
- Tulang-tulang intak
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tampak patchy infiltrat pada suprahilar, parahilar dan paracardial kedua paru
- Cor : CTI normal, aorta normal
- Trachea pada midline
Kesan
Pneumonia bilateral

A/
Obs. Febris H3 ec Viral dd/ Bacterial Infection

P/
IVFD RL 1000cc/24jam /iv
Drip Paracetamol 110 mg/6jam/iv
Inj.Ondansetron 4 mg
PO GG 1x100mg
cefotaxim 3. x 500mg

6. Ny.CH/66 tahun/029455 (06/02/2023)

S/
pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak hari ini SMRS,selain itu pasien juga
mengeluhkan batuk (+) sejak 3 hari yll lendir (+) , tidak ada batuk berdarah ,Mual
(-),muntah (-),pasien juga mengeluh lemas (+),pasien mempunyai riwayat Dm tipe 2
dan hipertensi sudah 2 tahun yang lalu pasien rutin minum obat. Pasien juga
mengeluhkan demam (+).
BAB : dbn
BAK : dbn

RPD : Hipertensi dan DM tipe 2 rutin minum obat.

RPO : Captopril 2x12,5 mg dan metformin 3x 500mg

O/
KU sedang, CM
TD 130/90
HR 104x/i
RR 24x/i
T 36.2
SpO2: 97% RA

Kepala leher; ca -/-, si -/-

Thorax: Ves/ves, rh -/-, wh +/+
S1S2 normal
Abdomen: SUpel,BU(+)
Exkretmaitas akral hanagt, crt < 2d etik

Lab
GDS :207,88 mg/dl
Leukosit : 12,81
RBC : 4,36
hb : 10,3
HCT :31,4
MCV :72,0
MCH :23,6
MCHC :32,8
PLT :301
Eosinofil :1,5
Basofil :0,3
neutrofil : 63,7
SGOT/PT :31/17
ur/cr :68/0,38
Albumin : 3,59

Radiologi
Foto Thorax PA :

- Jaringan lunak sekitar kesan baik

- Tulang-tulang intak
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tampak konsolidasi inhomogen dengan airbronchogram sign didalamnya yang
meretraksi trachea ke kanan. Tampak pula patchy infiltrat dan garis-garis fibrosis
pada lapangan atas paru kiri
- Tampak multiple cincin-cincin lusen pada lapangan atas, tengah dan bawah kedua
paru
- Cor : CTI normal, aorta kalsifikasi
- Trachea shift ke kanan
Kesan
- TB paru lama aktif lesi luas disertai atelektasis segmental lobus superior paru
dextra
- Bronchiectasis pulmo bilateral
- Atherosclerosis aortae

A/
Bronkhiectasis terinfeksi
S TB Relaps

P/
RL 14 tpm + aminofilin 240 mg/12 jam
O2 2 lpm NK
Levofloxacin 1x750 mg iv
N-ace3x1
Metilprednisolone 3x40 mg iv

7.Tn.FA/30 tahun/022929 (06/02/2023)

S/
Pasien datang dengan keluhan bentol-bentol 1 hari lalu,bentol muncul pada kedua
tangan, dan wajah, bentol tidak disertai rasa gatal.
Pasien juga mengeluh mata merah sdh 1 , dan mata kiri kabur . Demam disangkal.Riw
Muntah 1 hari lalu, saat ini sdh tidak muntah Mual dan muntah .
Batuk dan flu disangkal.

Pasien riwayat MRS di Leieman sejak tgl 04 mei - 10 mei 2023 izin dgn Erythema
Nodusum Leprosum + Lepromotous Leprosy, dan kontrol di Poli kulit tgl 16 mei 2023

O/
KU : TSS
Kes : CM

TD : 106/80 mmhg
N : 120 x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C
SpO2 : 97% RA

Kep : konj.anemis -/-, pupil isokor +,

Mata : ODS injeksi siliar +, Visus OD 6/6, OS 1/6
Tho : BJ I II Murni reguler, SNV, Rh -/-, Wh -/-
Abd : supel, BU +, NTE -
Eks: akral hangat, edema -/-

status dermatologis
Regio : facialis, ekstremitas superior d/s
eff : makula eritem, nodul, plak

Lab
GDS : 158 mg/dl
Leukosit : 34,53
RBC : 4,66
hb : 13,6 g/dl
HCT :37 %
MCV :80 fl
MCH :29,2 pg
MCHC :36,3 g/dl
PLT :80
Eosinofil :0,1 %
Basofil :0,3%
neutrofil : 92,5

A/
Erythema Nodusum Lepromatous Leprosy

P/
Metilprednisolon tablet 16 mg 1 x2 tab ( pagi)
meloxicam tablet 15 mg 1 x1 ( jika nyeri)
vitamin B kompleks 2 x 1
vitamin D 1000 1 x1

8. Ny.RR/39 tahun/029244 (06/02/2023)

S/
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri pinggang sejak malam SMRS, setelah pasien
menekuk badan ada seperti bunyi "krek".
Keluhan menyebabkan pasien tidak bisa jalan dan susah untuk duduk karena nyeri.
Keluhan yang sama pernah dirasakan pada tahun 2012, kontrol di dr. Wijaya, Sp.OT
kemudian sembuh. Keluhan muncul kembali tahun 2020, namun membaik jika minum anti
nyeri.
Nyeri dirasakan terutama di pinggang kiri, namun kemudian menyebar ke kanan. Tidak
menjalar ke kaki.
Keluhan yang lainnya disangkal.
BAB dan BAK biasa.

RPD : riwayat sebelumnya saat kontrol 2012 dikatakan ada bengkok pada tulang
punggung. Riwayat penyakit lain ada pengapuran di ginjal. Riwayat HT (-), DM (-),
kolesterol (-).
Riwayat alergi : antibiotik cotrimoxazole, cefadroxil, ciprofloxacin.
RPO : saat ini belum minum obat apapun. Obat yg biasanya diminum anti nyeri dan
osteor plus.

O/
KU : sakit sedang
Kes : compos mentis (GCS E4M6V5)

TD : 101/70 mmHg
N : 68 x/m, reguler, kuat angkat
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
SpO2 : 98% RA
VAS : 7

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris, normochest
- Pulmo : BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : S1/S2 murni reguler, murmur (-)
Abdomen :
- Inspeksi : supel, datar
- Auskultasi : BU (+) kesan normal
- Palpasi : NT (-)
- Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", edema -/-

Vertebra : jejas (-), hiperemis (-), edema (-).

LAb
GDS : 85 mg/dl
Leukosit :10,55
RBC : 4,60
hb :13,7 g/dl
HCT :38,8%
MCV :84,3 fl
MCH :29,8 pg
MCHC :35,3g/dl
PLT :400
Eosinofil :4,5 %
Basofil :0,4 %
neutrofil : 57,2

A/
Fracture processus spinosus L5 AO type A0

P/
Bed rest, pain management

Iv plug

Paracetamol 3 x 500 mg po
Ibuprofen 3 x 400 mg po
Asam Folat 1 x 1 mg po
Ranitidin 2 x 150 mg po
Calsium 1 x 1 tab po

9.Tn.PS/62 tahun/029249 06/04/2023

S/
Pasien datang dengan sesak sejak 1 minggu SMRS dan makin memberat, sesak tidak
menghilang dengan istirahat dan tidak mereda dengan perubahan posisi, tidur harus
dengan bantal yang tinggi, batuk (+) berlendir, kadang ada darah , pasien sudah
dirawat di Puskesmas namun tidak ada perbaikan; demam (+) hilang timbul, mual (-),
muntah (-), BAB encer (-), BAK lancar normal;

RPD: hipertensi dan DM tipe 2 disangkal,

Riw pengobatan: OAT (-);

O/
GCS :15

Tekanan darah : 137/84

Frek nadi : 118x/Menit (kali/menit) :
suhu : 37C (derajat Celcius):
Frek Nafas : 28x/Menit (kali/menit):

Kepala : CA -/-, SI -/-

Thorax :
P : Ves +/+, Rh +/+, Wh +/+
C : BJ 1,2 reguler
Abdomen : supel, BU (+),
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik

lab

Leukosit : 16,04
RBC : 5,31
hb :12,2 g/dl
HCT :38,9 %
MCV :73,3fl
MCH :23 pg
MCHC : 31,4 g/dl
PLT :322
Eosinofil : 0,1 %
Basofil :0,5 %
neutrofil : 79,0
SGOT/PT :50/101
ur/cr :42/1,13
Kalium :4,02 mmol
Klorida :107 mmol
Natrium :143 mmol
Albumin :4,30 gr/dl

Radiologi
Telah dilakukan pemeriksaan CT Thoraks :

- Paru - paru kanan tampak gambaran lessy slice hyperdens pada basal paru-paru
kanan disertai efusi pleura
pada sisi posterior hemithoraks kanan
- terdapat gambaran multiple infiltrat pada paru-paru kiri dan kanan
- cor tampak membesar disertai penebalan rongga mediastinum di lateral atrium kanan

- carina pada posisi normal

Kesan
- TB Paru
- Efusi Pleura kanan
- percard efussion

A/
OBS. DYSPNEU EC. SUSP PNEUMONIA DD/ TB PARU + EFUSI PLEURA DEXTRA + CARDIOMEGALI +
HIPERURICEMIA + DISLIPIDEMIA

P/
infus NS/24 jam ;
Drip Aminophillin 240 mg dalam NS/24 jam;
Inj ceftriaxon 2x1 gr;
Inj Azithromisin 1x500 mg drip dalam 100ccNS;
Nebu dg budesonid/12jam;
Nebu dg Salbutamol/12 jam;
Drip Resfar 2,5gr dalam 100ccNS/24 jam; cek sputum gen xpert;

10. Tn.MU/57 tahun/029269 06/04/2023

S/
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS, yang memberat sejak malam
ini. Keluhan berdebar (-), nyeri dada (-), sesak napas hilang timbul, terutama jika
pasien beraktivitas berat. Keluhan disertai nyeri ulu hati, mual muntah (-)
RPD : Pasien sempat dirawat di RSUD Tulehu dengan AF RVR oleh dr. Iman, Sp.JP, lalu
dipulangkan dan berobat lewat poli jantung.
RPO :
Bisoprolol 2 dd 1
Candesartan 1 dd 1
Digoxin 1 dd 1
Omeprazole 2 dd 1

O/
KU : Sedang
Kesadaran : CM
TTV
TD : 140/80
HR : 81 x/menit, ireguler, kuat angkat
RR : 20
T : 36.5 C
SpO2 : 99% RA

Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax : BP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, BJ I/II ireguler
Abdomen : sipel, BU (+) kesan normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik

Lab
Leukosit : 8,90
RBC : 4,37
hb :12,5 g/dl
HCT : 36,3 %
MCV :83,1 fl
MCH :28,6 pg
MCHC :34,4 g/dl
PLT :328
Eosinofil :4,7 %
Basofil :0,7 %
neutrofil : 59,9
SGOT/PT :125/188
ur/cr :56/1,66 mg/dl
Kalium :3,91 mmol
Klorida :107 mmol
Natrium :140 mmol
GDS : 113 mg/dl

Radiologi
Thoraks AP/PA :

- Cor : membesar dengan cefalisasi

- Pulmo : bronchovaskular normal
- kedua sinus tajam

Kesan
Cardiomegaly dengan Congestive

A/
AF NVR

P/
Digoxin 1x0.25 mg
Bisoprolol 1x2.5 mg po
Candesartan 1x8 mg po malam
Lansoprazole 2x30 mg po

Observasi. RJ, kontrol poli