PEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEC.CINERE ‘I, Cinere Raya No,30 Kee.Cinere, Kota Depok KodePos 16514 ‘Telepon (021) 7548707 Email: puskesmascinere@gmail.com MONITORING DAN EVALUASI KEPADA PELAKSANA PROGRAM KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM ) a1. [NAMA E CHMRUNM 5A APNILASAA} ae 2__ [NP + 9GIOUIY Yor6o4 2.009 3. _| PELAKSANA PROGRAM + Gish 4, | TANGGAL MONEV MW pganes WIL NO ~_ KEGIATAN YA, | TIDAK 1. | Kegiatan Program UKM sudah terdokumentasi pada RUK dan RPK 2. | Ketepatan waktu pelaksanaan sesuai RUK dengan RPK Ta dd Ml | 3. | Pelaksana membuat KAK Program Vv ed 4. Pelaksana Membuat SOP Program 's. | Pelaksana Program Sudah membuat jadwal kegiatan setiap Bulan Vv ] 6, | Petugas membuatanalisa masalahjika ada perubahan jadwal v o 7_| Plugs menberan informas ia ada peruban jadvalKepada ints [7 sector dan Masyarakat [| Petugas dlengkapi dengan surat tugas dalam melaksanakan kegatan aS 9- | Pelaksana program melakukan Koordinasi dengan PJ UKM dan Kepala Puskesms Jka ada kegiatan Tambshan slain kegitan di RPK |v 10 | Ketepatan sasaran dalam pelaksanaan kegiatan 11 | Ketepatan tempat pelaksanaan kegiatan : | 12 | Ketepatan petugas dalam pelaksanaan kegiatan 1S. | Melakukan evaluasi basil kegiatan VA 14 | Pelaksana membuat rekomendasi tindak lanjut 7 7 | Sete 15 Pais program Mengika Rapat Ruin UKM = vw 16 | Pelaksana Kegiatan melaporkan hasil kegiatan Rutin dalam pertemuan UKM 17 | Pelaksana program membuat laporan tepat waktu 16 | Pelaksana program melakukan penginputan cakupan hasil kegiatan dalam ieee v pr lasna program membua perencanaan program (TP) seigp semester leds ung Jayab UKM Pelaksana Program “Hidafati " A ‘Nip.197609182005012010 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CINERE “J, Cinere Raya No.30 Kee.Cinere, Kota Depok KodePos 16514 ‘Telepon (021) 7548707 Email: puskesmascinerei@gmail.com MONITORING DAN EVALUASI KEPADA PELAKSANA PROGRAM. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM ) 1. [NAMA Tain Saetudin a 2 [NIP 969.0324 1990021 012. 3. _| PELAKSANA PROGRAM Anal “4, | TANGGAL MONEV a OMT: NO. KEGIATAN YA | TIDAK ‘Kegiatan Program UKM sudah terdokumentasi pada RUK dan RPK Ketepatan waktu pelaksanaan sesuai RUK dengan RPK Mure og Bia PPelaksana membuat KAK Program | Pelaksana Membuat SOP Program Pelaksana Program Sudah membuat jadwal kegiatan setiap Bulan ‘Petugas membuat analisa masalah jika ada perubahan jadwal iy tne miner fel ia persis jl peda inten [77 sector dan Masyarakat Peiugas dilengkapi dengan surat tugas dalam melaksanakan kegatan PPelaksana program melakukan Koordinasi dengan PYUKM dan Kepala Puskesmas Jika ada kegiatan Tambahan selain kegiatan di RPK 10 | Ketepatan sasaran dalam pelaksanaan kegiatan Ti, | Kesepatan empat pelea bagi 12 | Ketepatan petugas dalam pelaksanaan kegiatan | 13. | Melakukan evaluasi hasil kegiatan 14 | Pelaksana membuat rekomendasi tindak lanjut 15. | Peaksana program Mengikuti Rapat Rutin UKM 16 | Pelaksana kegiatan melaporkan hasil kegiatan Rutin dalam pertemuan UKM 17 | Pelaksana program membuat laporan tepat waktu_ of TG | Pelaksana program melakukan penginputan cakupan Fast Kegatan dalam | —_/” formulit PKP Yeadeng x, Wnpoter leim Lusleeg Soe] Pelasana program membuat perencanaan program ( PTP) setiap semester Hidayal atridin Srapedis ‘up.197609122005012010 Vigor Iggocsion 17 Dipindai dengan CamScanner