Anda di halaman 1dari 2
TANDA TANGAN & Dit Sos ] __ PENGOBATAN/ THER W/ EVALUASI/EDUKAS! J tana PENGKAJIAN \veNst NAMA JELAS HARI/TGL DOKTER | PERAWAT] _!MPLEMENTASI/ INTER\ Sf loon} (6 Ueomr Nebae he be oO: Tp: lr ¢6 Rr 25/8 © mea BM OH Darina (bie (roth bay A Gar FP Nola Spr tor be y P Rescue ane D _ Murss © = Wend ula, 4240 DA Men. RB Font Pre. — Tonteh © Dipindai dengan CamScanner ene PEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CINERE JI. Cinore Raya No. 30 Kec. Cinere, Kota Depok Tolepon 021 784 8707, Email : pkmcinere@gmail.com norm §:60202/ J HO Ye No.asuransi :[ 7.7] O] 7]? [S14 [71915 1Y Tole ATAPASIEN Nama Lengkap : Nama Kepala Keluarga HU SOE Ye. E ‘Tempat/ Tanggal Lahir ; MACELAne . No, Induk Kependudukan 251 6.045 202 08 Jeni Kelamin Lakitaki Perempuan ‘Suku dan Agama |stam{_] Protestan|_] Katolik . EJrindu [Buddha] Khonghueu ‘Amat Rumah Domisiii —: J, CINERE GAYA BA No. ‘No. Telepon/HP {yang bisa dihubun Pendidikan Terakt Pekerjaan RT.Ol Rw, 008 Kel. Kec. CINERE | TWERE O87 88 Se Bur se a) chit Belum Sekolah [_]1« [_] so [_] sr Y6maismk. Fy akadomitunverias ‘swasta [_] PNS [__] TNUPoln [] Pecagane [_] Buruh ‘bu Rumah Tangga [|__] Pensivnan |] Laindain Yama & No. HP Yang Bisa: ..0% 22.8 24... L SURYA. ihubungi Dalam Keadaan Parurat TA MEDIK PASIEN YANG PERLU DIPERHATIKAN Solongan Darah nme cbtoaei “fekanan Darah . ! HypertensilHypotensi/Normat Penyakit Jantung Tdak Ada / Ada é Diabetes Tidak Ada / Ada Sa)

Anda mungkin juga menyukai