PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN ‘,_:«;UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No, 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandiama@gmail.com FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK SBAR TBAK Situation Tal: 4/2 / 2orr Nama pasien: Suwarai Jam: [0-2 No. CM: 0900009360 Tulis lengkap (T) Tal periksa: IU/9 /aoor. Advis dokter Jam: tot dug lab, Cola iba Leupervan DPUP: deen hat Wamals dan antar Ration le li Keluhan: sme nhl, mehdoyatlhah bap Vemesliaon GO indole Lanlat Background Baca ulang (BA) Hasil laboratorium Advis dokter deh ditatut— 60c : Sie Duplo gos > S6L Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Compas mantic lh de Ige Choiayah Recommendation Tindakan yang sudah dilakukan: SBAR TOAK a lag Tak 4/2 Joo | Tak M/A /rore Instruksi dokter: + parron Tm LAA caer 1 Jam: 10-21 Jam: |o-2 Jakuton dugo (Ab ,laporkn hob + ONE pat Ve YOR mun vf Medoger Hogi TANGGAL/ JAM : juss tert (Tem 10 u YANG MELAPOR : YANG MENERIMA LAPORAN CD evihetn ) (der loe )PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No, 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandiama@gmailcom FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK SBAR TBAK Situation Tal: W/or/res, Nama pasien: |Sniiatin, Jam: 10.10 No. CM: 23006 8u2ugo Tulis lengkap (T) Tal periksa: (I/o5/2023, Advis dokter Jam: [0-10 Labuan duylo lab, Gelolr jb Laperven| oom: ae in Watt lunbali loin anus Rasen be rai Keluhan wumum untele medapation beep Femeriliaon Alam Unt indol. lenjur Background ‘Baca ulang (BA) Hasil laboratorium Advis dokter Sudha haben Proien Vor 133 Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Compoc nentic /- de Wun Recommendation Tindakan yang sudah dilakukan: SBAR BAK Tak Wos/ro | Tak Wor Aas Instruks! dokter. Jam: (0-10 Jam: Jo.te = POReN ERMAN gwen d hyerundenrs < mmints pore Mt OF TANGGAL/ JAM; If /22¥? Jom 1017 YANG MELAPOR : YANG MENERIMA LAPORAN : ( Devidpite ) (de wine )PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No, 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandiiama@gmail.com FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK SBAR TBAK Situation Tok [7ou/rors Nama pasien: Suse Jam: 8.15 No. CM: [goe0.2s0300 Tuls lengkap (T) Tal periksa: [8/04/2023 Advis dokter vent: Gtr lolukan duylo lab, Cella ib laportar DPJP: de. Wii hart lerabali dain ante vayion be poli Ketan Winidn, UNA Merdopaklan beep Pomaidsaan 695 finda. lonjwe Background Baca ulang (BA) Hasil laboratorium ‘Advis dokter utah Aflchurba 60S = Yow Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Compormentic ae dev wren Recommendation Thien vena sudah dilakukan: SEAR TEAK 3 Tgl: (8/04 /rorg | Tal: 18 /ou/rowe Instruksi dokter: : + paken My um tidak Peden | dam: BI some 6-Are Gorton party We OF TANGGAL/ JAM; (B/4/2008 20m Bs YANG MELAPOR YANG MENERIMA LAPORAN : ( o- Dewy aalttPEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascanditama@gmail.com FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK SBAR TEAK Situation Tok 2778/0 Nama pasien: Glades Yarwotncar Jam: 3.50 No. CM: loo60dp9a01 Tulis lengkap (T) Tal periksa: 37/3 /2025 Advis dokter Jam: S00 Lolubon cluplo lab, Celebi ida laperron DRUP: de. lyin rast Namba’ dau caviar pagar Lepots Keluhan: Wm tun ful. Mencayatoan Hera Remeridiaom 60 Yedtab. lana Background Baca ulang (BA) Hasilfaboratorium Advis dokter Judah dilettes GOs : Got bape be + 50S Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Comnyor wennic /P~ ae, Wii Recommendation Tindakan see dilakukan: SEAR TEAK Tal: 29/8 row | Tak: 2772/2023 Instruksi dokter: Jam: 3-60 Jam: 9.80 PONG mabeniRE Mh De + [otwen aut ho: = (GOL had = ont Panen wt Hf TANGGAL/ JAM : 29/3/79 )9 9-59 YANG MELAPOR : YANG MENERIMA LAPORAN : Qa (Devs Arita (de Wiyire, )PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email puskesmascandiama@gmail.com FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK ‘SBAR TBAK Situation Gi 1 Tak io fro Nama pasien: Sudaring Vaywndun Jam: 4.¢ No. CM: 210006044603 Tulis lengkap (T) Tal periksa: S/lo /zor. Advis dokter i Jam: 9-1@ Laluchom dhuglo lab, Copelcdn it Levporiuaa Umur: “ : hak lamba dan anner pasion Leyali eae tr tanum untde mendayation Reap! birelall eal Vemerixaarn 60s ann Background ‘Baca ulang (BA) Hasil laboratorium Advis dokter — fugah diskiska Gas = Yor PC 4 cdue) = MOO Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Compor mantic the dr 196 Recommendation Tindakan yang sudah dilakukan: SHAR BAK Ce. Wlowrg, Tg: Sho/wrr | Tak $7o/on Instruksi dokter: Jam: 9.43 vam: 9.18 = PaBen mbes 9tm + Nath dae + laporker MAY don ator goben HP TANGGAL/ JAM: horton / $18 YANG MELAPOR : YANG MENERIMA LAPORAN = (Devi Apia y ( de 19S )PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail com FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK ‘SBAR TBAK Situation Tal: 28 /or/vors Nama pasien: T: Widyas Mudihas Jam: 3-4o No. CM: |900F8ur90 Tulis lengkap (T) Tal periksa: 93/05/2023 Advis dokter Jam: 9.uo Laduubon duylo leb, Soflain th lazorban| Umur: 67 hart . DPUP: de-Warys atl Leywbal don anhur pase Lie li Keluhan: Nunn cunt bencleparan [erep’ Remeiluaan 60s Finda Loxjus. Background Baca ulang (BA) Hasil laboratorium Advis dokter Suda Arnelle, Gos + bos ‘Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Comyormentir ue de Hd Recommendation Tindakan yang sudah dilakukan: SBAR TBAK Col. Tol 22 for/rov, | Tal: 23 for /vors Instruksi dokter: Jam: 9. uo Jam: 9. Tore InP ree MeepeE On Neen dane £ amkor Ponty we OF ron a TANGGAL JAM: 2°7F/2% dorm 94 YANG MELAPOR YANG MENERIMA LAPORAN (trae, Weta +) (HO, )PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email puskesmascandilama@gmail.com FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK SBAR TBAK Situation Tok 8/oc/rors Nama pasien: Sr; Suyodi Jam: 0F.u2 No. CM: leov 612601, Tulis lengkap (T) Tal periksa: 6 for /ro. ‘Advis dokter fam: cpus Leduuliou duylo lab, fetal, itm Layeror ur: DPUP: de. Disha Nhat lethal oun contar pation Vell Keluhan: Umuin Unb Merelapadiion beep) VYurervaon 605 Yirdal, laniut Background Baca ulang (BA) Hasil laboratorium Advis dokter Suds» Ala muter Gur + Sol ‘Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran Comyor monte VI de rm. Recommendation Tindakan yang sudah dilakukan: SBAR TBAK Tal: Pfor/ rs | Tak Ofer /trz Instruksi dokter: Jam: oF US Jam: obs = PE mean AH OI . aokar fae ke poly s a TANGGAL/ Jam: 8/5! 20 38 YANG MELAPOR ss _ (Indon ton) YANG MENERIMA LAPORAN :PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK ‘SBAR TBAK Situation Tak: 9, a 2° Nama pasien: N\ul yd Jam: 9) 24 ere No. CM:Ogoov 24800 Tuls reoghap om ‘Tgl periksa: L Advis dokter Jam: Pe LS 5/2/ro tales ‘Auylo lab, Se4elalr ia laportran| Umur: 64 th hawt lerubali dawn cntar porion Ve poli PUP: de. Vivien " Keluhan: Caen terasi finda. Temertsaan Glukosa arn oe Background Baca ulang (BA) Hasil laboratorium Advis dokter Sudan dnaracen Blues damn: 466 Durie. 454 Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Coser tment fe de. Wien Dei Marcok: Recommendation Tindakan yang sudah dilakukan: Sean THAR Cok, ulearg Tgt:$/2 ror, | Tal 9/2 ror Instruksl dole om Jam: 9-06 Jam: 9-06 Liksiegy duple Lab, \aporken hak\ don antir pant Me poh Umun unm mnendarat Hag TANGGAL JAM: 9/2/2002 / 9:08 YANG MELAPOR : YANG MENERIMA LAPORAN : (Indo ertow —) (deem )PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA alan Dr. Wahidin No. 22 Semarar epon (024) 6310515, Emal: puskesmascandiiama@gmail com FORMULIR SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK SBAR TBAK Situation : Tok Wio/wrt Nama pasien: &7/Satidjo eave s No. CM: 0g000 1uguo% Tuls lengkap (T) Tal periksa: Yi/io / 2027 Advis dokter Jam: 0.55 Ladwabion Auylo love, Cebloh ibm layorkon ar ¥ by has Lambali don antur paren ke poli Keluhan dumm unilr Mendaparian Herel Pemeriscaan 60S ene Background Baca ulang (BA) Hasil laboratorium Advis dokter Sudah ditowee Cos = Ae Gor Cage) > 484 Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Comoe mentie de-t94 Recommendation Tingokan yang sudah dilakukan: SEAR TAK Tak $ fio /ron | Tal: 10 row Instruksi dokter: zi aiien mons du “0h Jam: 63.50 Jam: 0+ ¢r = Lokuken duro, laportin hab) Rem oti arte padstn We BF U/ mendgpar Hrs TANGGAL JAM : 1#10/ 20%. YANG MELAPOR : YANG MENERIMA LAPORAN : (Indah Letor +) ( Ibe )PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS CANDILAMA Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com FORMULIR SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION ) dan TBAK SBAR TBAK Situation Tak U/oW/ woes Nama pasien: Ault: Ambar Fairuz Jam: oF. No. CM: {R000 6uoGos Talis lengkap (T) Tg} periksa: (2/04/2028 Advis dokter oe Labusbon duple lab, ceblobid lapervaun DPIP: de Rica Fat Lemtali dan ante paren le fl Keluhan: wmapr Uunbale tmendapettion Rear tindaly Yemeriiccon boeboest lariat Background Baca ulang (BA) Hasil laboratorium ‘Advis dokter — Audeh devo Tromboest : IIMo (fudan dune) Assessment Konfirmasi (K) Kesadaran: Comg oc ment Mt Or RR Recommendation Tindakan yang sudah ditakukan: Cote lang ‘SBAR TBAK Tok Bfoujows [To Jou /toy Instruksi dokter: pares demam & hax cuAns Otome apy ene = dagia Aromaort = DB om ve OF TANGGAL/ JAM : (2/24/¥9 jem 9° YANG MELAPOR : YANG MENERIMA LAPORAN (Marie Beams ) (de Pad )