LAMPIRAN

PERATURANMENTERIDALAM NEGERIREPUBLI
KINDONESI
A
NOMOR 1TAHUN2016
PENGELOLAAN ASETDESA

For
matKeput
usanKepal
aDesat ent
angPenetapanStat
usPenggunaanAsetDesa,
FormatBer
it
aAcaradanKeputusanKepal
aDesat ent
angPenghapusanasetDesa,
dan
FormatBukuInvent
ari
sAsetDesa

A. FormatKeput
usanKepal
aDesat
ent
ang Penet
apanSt
atusPenggunaanAset
Desa

KABUPATEN/KOTA ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.(
NamaKabupaten/
Kot
a)
KEPUTUSAN KEPALA DESA . .
..
..
..
.(
NamaDesa)
NOMOR ……TAHUN . ..
..
..
..
TENTANG
STATUSPENGGUNAANASETDESA

KEPALADESA…………………….

Meni
mbang : a. BahwapenggunaanAsetDesadi gunakandal am rangka
mendukung peny elenggaraan Pemer i
ntahan Desa
...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
.;
b. Bahwa ber dasarkan per ti
mbangan sebagai mana
dimaksud padahur ufaper lumenet apkanKeput usan
KepalaDesat entangSt atusPenggunaanAsetDesa.
Mengi
ngat : 1. Undang- Undang Nomor6 Tahun2014 t entang Desa
(Lembar an Negar a Republ i
kI ndonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembar an Negar a Republ i
k
IndonesiaNomor5495) .
2. PeraturanPemer i
ntahNomor43Tahun2014t entang
PeraturanPelaksanaanUndangUndangNomor6t ahun
2014 t ent
ang Desa ( Lembar an Negar a Republ i
k
I
ndonesi aTahun2014Nomor213, TambahanLembar an
Negar aRepubl i
kI ndonesiaNomor5539)sebagai mana
tel
ahdi ubahdenganPer aturanPemer intahNomor47
Tahun2015t entangPer ubahanPer aturanPemer i
ntah
Nomor43t ahun2014t entang Per aturanPel aksanaan
Undang Undang Nomor6 t ahun 2014 t entang Desa
(Lembar an Negar a Republ i
kI ndonesi a Tahun 2015
 Nomor 157,Tambahan Lembar an Negar a Republ i
k
I
ndonesi aNomor5717) ;
3. PeraturanPemer i
ntahNomor60Tahun2014t ent ang
DanaDesaYangBer sumberDar iAnggaranPendapat an
dan Bel anj
a Negar a (Lembar an Negar a Republ i
k
I
ndonesi aTahun2014Nomor168, TambahanLembar an
Negar aRepubli
kI ndonesi aNomor5558)sebagai mana
tel
ahdi ubahdenganPer aturanPemer i
nt ahNomor22
Tahun 2015 t ent ang Per ubahan At as Per aturan
Pemer i
ntahNomor60t ahun2014t entang DanaDesa
YangBer sumberDar iAnggar anPendapat andanBel anja
Negar a(Lembaran Negar a Republi
kI ndonesia Tahun
2015Nomor88,TambahanLembar anNegar aRepubl i
k
I
ndonesi aNomor5694) ;
4. PeraturanMenteriDal am Neger iNomor. ...
.Tahun. ..
..
..
TentangPengelolaanAsetDesa;
5. Peraturan Bupati
/Wal ikota Nomor ……. .Tahun ………
TentangPengelolaanAsetDesa;
6. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : AsetDesa y ang di
peroleh dar ikekayaan asl idesa,
APBDesa dan per olehan lainny a y ang sah dan
di
gunakan dal am rangka mendukung peny el
enggaraan
Pemer int
ahanDesa. .
..
..
...
..
..
..
..
..
.sebagaimanat erl
ampi r
;
KEDUA Lampi r
ansebagai manapadadi ktum sat
u( 1)mer upakan
bahan unt uk dit
uangkan dalam Buku I nventar
is Aset
Desa;
KETI
GA Aset Desa y ang ti
dak l angsung unt uk mendukung
penyelenggaraan pemer i
ntahan desa dapat
di
day agunakan dalam r
angka meni ngkatkan
pendapatandesa;
KEEMPAT : KeputusanKepal aDesai nimul aiberl
akupadat anggal
di
tetapkan.

Dit
etapkandi..
..
..
..
…….
..
padat anggal
……………..

KEPALADESA .
..
..
.(NamaDesa)

(
NamaTanpaGel
ardanPangkat
)
 LAMPIRAN
KEPUTUSANKEPALADESA.
..
..
..
.(NamaDesa)
NOMOR TAHUN
TENTANGSTATUSPENGGUNAANASETDESA

DAFTARSTATUSPENGGUNAANASETDESA

No. Jeni
s Kode Asal
usul
Bar
ang Ket
.
Barang Barang
Kekayaan APBDesa Per
olehanLai
n
AsliDesa YgSah
1 2 3 4 5 6 7

(
NamaDesa)...
..
..
,tanggal.
..
..
..
..
..
..
..
KEPALA DESA..
..
..
...
..
(NamaDesa)

(
NamaTanpaGel
ardanPangkat
)
Cat
atan:
For
matdapatdi
sesuai
kandengankebut
uhan.

Pet
unj
ukPengi
sian
Kol
om 1 : Di i
sidengannomorurut
Kol
om 2 : Di i
sidenganjenisbarang
Kol
om 3 : Di i
sidengannomorkodebar ang
Kol
om 4 : Di i
si dengan asal usul bar ang ber dasar kan sumber
perol
ehan/pembeli
an/pengadaandariAset
/Kekay aanAsliDesa:
Kol
om 5 : Di i
si dengan asal usul bar ang ber dasarkan sumber
perol
ehan/pembeli
an/pengadaandariAPBDesa;
Kol
om 6 : Di i
si dengan asal usul bar ang ber dasar kan sumber
perol
ehan/pembeli
an/pengadaandariper
olehanlainy angsah;
Kol
om 7 : Di i
sidenganketer
anganlainyangdianggappent i
ng.

Setel
ah di
isisel
uruhny
a maka pada sebel
ah kanan bawah di
tandat
anganiol
eh
KepalaDesa.
.
B.For
matBer
it
aAcar
aPenghapusanAsetDesa

BERITA ACARA
USULANPENGHAPUSANASET DESA
PEMERINTAHDESA……………. .
(NamaDesa)
NOMOR…………………………. .
TAHUN.
..
..
..
..
..
..
..
..

Pada …. .Tanggal…. .kamiy ang tertanda tangan dibawah i nisel aku

Pengel ol aAsetDesat elahmel akukanpengecekan/ peneli
ti
anat asasetDesaber upa
...
..
;………; ..
..
..
..
..
..
Adapun hasil pengecekan/ peneliti
an atas aset t ersebut
semua/ sebahagi annya dal am keadaan r usak ber at dan sudah t i
dak dapat
dipergunakanunt ukkepentinganpeny el
enggar aanpemer i
ntahandesa,sedangkan
manf aat pengunaanny a unt uk kepent i
ngan menunj ang pel aksanaan
peny elenggar aanpemer i
ntahdesat i
daksei mbangdenganbi ayaperbaikany ang
akandi keluarkan.Olehkar enaitu,asetter
sebutdi usulkanunt ukdihapusdar iBuku
Inventar isAsetDesaPer t
ahundanBukuI nventarisDesa.
Demi kianBeri
taAcar ainikamibuatdengansebenar nyadandisampai kan
kepada Kepal a Desa .
...
..
....
..
..
..
..
(Nama Desa)unt uk di
pergunakan sebagai mana
mest iny a.

Desa.
..
..
..
..
..
..
..
,tanggal
...
..
..
..
..
..
..
..
.
SEKRETARI
SDESA YangBert
andatangandi
bawahi ni:
Sel
akuPembantu
Pengelol
aAsetDesa Pengel
ola/Pengur
us
AsetDesa,

(
……………………………)
(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
)
 B.For
matKeput
usanKepal
aDesat
ent
angPenghapusanAsetDesa

KABUPATEN/KOTA ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.(
NamaKabupat en/
Kot
a)
KEPUTUSAN KEPALA DESA . .
..
..
..
.(
NamaDesa)
NOMOR ……TAHUN . ..
..
..
..
TENTANG
PENGHAPUSAN ASETI NVENTARI SMI LI
KDESA

KEPALADESA………(
NamaDesa)

Meni
mbang : a. bahwabar angmi li
kPemer i
ntahDesay angr usakber at
dant idakef esienl agipenggunaanny aunt ukkepent i
ngan
peny elenggar aanpemer i
ntahandesa,per lu dihapuskan
dari BukuI nvent aris AsetDesa Per t
ahundan Buku
I
nv entar i
sDesaPemer int
ahDesa………. ;
b. bahwaunt ukmaksudt er
sebut pada hur ufadi atas,
perludi tet
apkandenganKeput usanKepal aDesa………
Mengi
ngat : 1. Undang- Undang Nomor6 Tahun 2014 t entang Desa
(Lembar an Negar a Republ i
kI ndonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembar an Negar a Republ ik
I
ndonesi aNomor5495) .
2. Peratur anPemer intahNomor43 Tahun2014 t entang
Peratur anPel aksanaanUndangUndangNomor6t ahun
2014 t entang Desa ( Lembar an Negar a Republ ik
I
ndonesi aTahun2014Nomor213,TambahanLembar an
Negar aRepubl i
kI ndonesi
aNomor5539)sebagai mana
tel
ahdi ubahdenganPer aturanPemer intahNomor47
Tahun2015t entangPer ubahanPer aturanPemer i
ntah
Nomor43t ahun2014t entang PeraturanPel aksanaan
Undang Undang Nomor6 t ahun 2014 t entang Desa
(Lembar an Negar a Republ i
kI ndonesia Tahun 2015
Nomor 157,Tambahan Lembar an Negar a Republ ik
I
ndonesi aNomor5717) .
4. Peratur anMent eriDal am Neger iNomor. ..
..Tahun. .
..
...
.
TentangPengel olaanAsetDesa.
5. Peratur an Bupat i/Walikot
a Nomor ……. .Tahun ………
Tentangpengel olaanAsetDesa;
6. Dst.

Memper
hat
ikan : 1. Ber
it
aAcar
aPenghapusan AsetI
nvent
ari
sMi
l
ikDesa
 Pemer
int
ahDesa…………….
.Nomor:
………Tahun.
..
..
..
..
..
..
..
..

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
PERTAMA : Menghapusdar iBukuInventari
s AsetDesa Per t
ahun
dan BukuI nventar
isDesa Pemer int
ahDesa……….y ang
beral
ihkepemi l
ikan,musnah,dan/ atauhilang,kecuri
an,
ter
bakarmi li
k Pemer i
ntah Desa……………… sebagai mana
ter
cantum dalam Daft
arLampi r
anKeput usanini.
KEDUA : Dst.
KE.
..
..
..
..
. : KeputusanKepal aDesai nimul aiberl
akupadat anggal
dit
etapkan.

Dit
etapkandi..
..
..
..
…….
..
padat anggal
……………..

KEPALADESA .
..
..
.(NamaDesa)

(
NamaTanpaGel
ardanPangkat
)
 LAMPIRAN
KEPUTUSANKEPALADESA..
..
..
(NamaDesa)
NOMOR TAHUN
TENTANGPENGHAPUSAN ASETI NVENTARI
SMI
LIK DESA

DAFTAR ASETDESA YANG DI

HAPUS

No Jeni
s Banyak Asal
usul
Bar
ang Tahun Ket
.
Barang ny a Perol
ehan/
Barang Pembelian

Kekayaan APB Per

olehanLai
n
AsliDesa Desa YgSah
1 2 3 4 5 6 7 8

Desa...
..
..
..
..
..
..
,tanggal
...
..
..
..
..
..
..
..
.
Petugas/PengurusBar
angMi l
ikDesa

(.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
……………….
)
Cat
atan:
For
matdapatdi
sesuai
kandengankebut
uhan.

PetunjukPengisian
Kolom 1 : Dii
si dengannomorur ut;
Kolom 2 : Dii
si denganj eni
sbar ang;
Kolom 3 : Dii
si denganbany aknyajumlahbarang;
Kolom 4 : Dii
si denganasal usulbarangberdasarkanKekayaanAsli
Desa;
Kolom 5 : Dii
si denganasal usulbarangberdasarkanAPBDesa;
Kolom 6 : Dii
sidenganasal -usulbar angberdasarkanperol
ehanlai
nyang
sah;
Kolom 7 : TahunPer olehan/Pembel ian;
Kolom 8 : Keterangan
Setelahdii
siseluruhnyamakapada:
- kanan bawah di i
si dengan t anggal pencatatan dan t andat
angan
Petugas/PengurusBar angMi l
ikDesa;
- ki r
ibawahdket ahuiolehKepalaDesa.
 C.For
matBukuI
nvent
ari
sAsetDesa

BUKU I
NVENTARISASET DESA
PEMERI
NTAHDESA...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
TAHUN..
..
..
..
..
..
..
..
..

KodeLokasiDesa:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
No Jeni s Kode Identi
tas Asal
Usul
Bar
ang Tanggal Ket
.
Barang Bar ang Barang Per
olehan/
Pembelian
APBDesa Perol
ehan Aset/
LainYg Kekayaan
Sah AsliDesa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.

MENGETAHUI: Desa.
..
..
..
..
..
..
..
,tanggal
...
..
..
..
..
..
..
..
.
SEKRETARI
SDESA PETUGAS/ PENGURUS
Sel
akuPembantuPengel
olaBar
angMi
l
ikDesa BARANG MI LI
KDESA

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
)
(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)

PetunjukPengi
sian
KodeLokasiDesadi i
sidenganur utanDesapadaPr ovi
nsi,
Kabupat en/Kota,danKecamatan;
Kol
om 1 : Di isidengannomorur ut;
Kol
om 2 : Di isidenganj enisbar ang;
Kol
om 3 : Di isidengannomorkodebar ang;
Kol
om 4 : Di isidenganmer k/type/ukuran/dansebagai nya;
Kol
om 5 : Di isidenganasalusulbar angber dasarkansumberdar iAPBDesa;
Kol
om 6 : Di isidenganasalusulbar angber dasarkansumberdar iperolehanlai
nyangsyah;
Kol
om 7 : Di isidenganasalusulbar angber dasarkansumberdar iAset /
KekayaanAsliDesa;
Kol
om 8 : Di isidengant anggalper olehan/pembelianbarang;
Kol
om 9 : Di isidenganket eranganl ainy angdianggappent i
ng.
Setelahdii
siseluruhny amakapada:
- kananbawahdi isidengant anggalpencat at
andant andat anganPet ugas/Pengur
us
Bar angMi l
i
kDesa;
- kiribawahdi ketahuiolehSekr etari
sDesaSel akuPembant uPengel olaBarangMi l
i
kDesa.
MENTERIDALAM NEGERI
REPUBLI
KINDONESIA,

t
td

TJAHJOKUMOLO
Sal
i
nansesuai
denganasl
i
nya
KEPALABIROHUKUM,

W.SI
GITPUDJI
ANTO
NI
P.195902031989031001.