LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN

OBAT

PUSKESMAS : PELAPORAN BULAN : DOKUMEN NOMOR TGL/BLN/ THN

KECAMATAN : PERMINTAAN BULAN : GFK 442/ /LPLPO-GFK
KABUPATEN : BENGKAYANG PUSKESMAS

STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 ALBENDAZOLE 400 MG TABLET - -
2 ALLOPURINOL 100 MG TABLET - -
3 AMBROXOL 30 MG TABLET - -
4 AMBROXOL SYRUP BOTOL - -
5 AMINOPHYLLIN 200 MG TABLET - -
6 AMINOPHYLLIN 24 MG / ML INJEKSI AMPUL - -
7 AMITRIPTILLIN 25 MG TABLET - -
8 AMOKSISILLIN 250 MG KAPSUL - -
9 AMOKSISILLIN 500 MG KAPSUL - -
10 AMOKSISILLIN 125 MG / 5ML SYRUP BOTOL - -
11 AMPISILLIN 250 MG KAPSUL - -
12 AMPISILLIN 500 MG KAPSUL - -
13 AMPISILLIN SYRUP KERING BOTOL - -
14 ANTALGIN ( METAMPIRON ) 500 MG TABLET - -
15 ANTALGIN 250 MG /ML - INJEKSI AMPUL - -
16 ANTASIDA SUSPENSI BOTOL - -
17 ANTASIDA DOEN KOMBINASI TABLET - -
18 ANTI BAKTERI DOEN SALEP TUBE - -
19 ANTI HEMOROID DOEN KOMBINASI SUPP - -
20 ANTI FUNGI DOEN KOMBINASI TUBE - -
21 ANTIMIGRAIN TABLET - -
22 ANTI PARKINSON KOMBINASI TABLET - -
23 AQUA PRO INJEKSI, BEBAS PIROGEN VIAL - -
24 ASAM ASKORBAT 50 MG TABLET - -
25 ASAM FOLAT 1 MG TABLET - -
26 ASAM MEFENAMAT 500 MG KAPSUL - -
 STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
27 ASETOSAL 100 MG TABLET - -
28 ASETOSAL 500 MG TABLET - -
29 ASIKLOVIR 200 MG TABLET - -
30 ATROPIN SULFAT INJEKSI 0,25 MG AMPUL - -
31 ATENOLOL 50 MG TABLET - -
32 ATROPIN SULFAT O,5 MG TABLET - -
33 ATROPIN SULFAT 0,5 % TETES MATA BOTOL - -
34 BENZATIN METIL PENICILLIN 1,2 JT IU VIAL - -
35 BETAMETHASON 0,1 % KRIM TUBE - -
36 CEFADROXIL 250 MG KAPSUL - -
37 CEFADROXIL 500 MG KAPSUL - -
38 CIMETIDINE 200 MG TABLET - -
39 CIMETIDINE INJEKSI AMPUL - -
40 DEXAMETHASONE 5 MG/ML INJEKSI AMPUL - -
41 DEXAMETHASONE 0,5 MG TABLET - -
42 DEXTRAN 70 INFUS 6% 500 ML BOTOL - -
43 DEKSTROMETHORPHAN SYRUP BOTOL - -
44 DEKSTROMETHORPHAN 15 MG TABLET - -
45 DIAZEPAM 2 MG TABLET - -
46 DIAZEPAM 5 MG TABLET - -
47 DIPHENHIDRAMIN HCL INJEKSI AMPUL - -
48 DIGOXIN 0,25 TABLET - -
49 DOKSISIKLIN 100 MG KAPSUL - -
50 EFEDRIN HCL 25 MG TABLET - -
51 EKSTRAK BELLADONE 10 MG TABLET - -
52 ERITROMISIN 250 MG KAPSUL - -
53 ERITROMISIN 500 MG KAPSUL - -
54 ERITROMISIN SYRUP 200 MG / 5 ML BOTOL - -
55 EFINEFRIN / ADRENALIN INJEKSI AMPUL - -
56 ETAKRIDIN ( RIVANOL ) SOLUTIO BOTOL - -
57 ETHAMBUTOL 250 MG TABLET - -
58 ETANOL 70 % 1000 ML BOTOL - -

STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
59 FAMOTIDINE 20 MG TABLET - -
60 FENITOIN NATRIUM 30 MG KAPSUL - -
61 FENOKSIMETIL PENISILLIN 250 MG TABLET - -
62 FENOKSIMETIL PENISILLIN 500 MG TABLET - -
63 FEBOBARBITAL 30 MG TABLET - -
64 FENOBARBITAL INJEKSI AMPUL - -
65 FENOL GLISEROL 10 % TETES TELINGA BOTOL - -
66 FERRO SULFAT 300 MG/TAMBAH DARAH TABLET - -
67 FITOMENADION / VITAMIN K INJEKSI AMPUL - -
68 FITOMENADION / VITAMIN K TABLET TABLET - -
69 FLUOR TABLET - -
70 FUROSEMIDE 40 MG TABLET - -
71 GAMEKSAN EMULSI 1% BOTOL - -
72 GARAM ORALIT 200 ML SACHET - -
73 GENTAMICIN 0,1% SALEP KULIT TUBE - -
74 GENTAMICIN 80 MG / ML INJEKSI VIAL - -
75 GLIBENKLAMIDE 5 MG TABLET - -
76 GLISERIL GUAIKOLAT 100 MG TABLET - -
77 GLISERIN 100 ML BOTOL - -
78 GLUKOSA 5 % INFUS 500 ML BOTOL - -
79 GLUKOSA 10 % INFUS 500 ML BOTOL - -
80 GRISEOFULVIN 125 MG TABLET - -
81 HALOPERIDOL 0,5 MG TABLET - -
82 HALOPERIDOL 1,5 MG TABLET - -
83 HALOPERIDOL 5 MG TABLET - -
84 HIDROKLOROTHIAZID ( HCT ) 25 MG TABLET - -
85 HIDROKORTISON 2,5 % KRIM TUBE - -
86 IBUPROFEN 200 MG TABLET - -
87 IBUPROFEN 400 MG TABLET - -
88 I N H 300 MG TABLET - -
89 ISOSORBID 5 MG SUBLINGUAL TABLET - -
90 IODIAL KAPSUL LUNAK KAPSUL - -

STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
91 KALSIUM LAKTAT ( KALK ) 500 MG TABLET - -
92 KAPTOPRIL 12,5 MG TABLET - -
93 KAPTOPRIL 25 MG TABLET - -
94 KARBAMAZEPIN 200 MG TABLET - -
95 KETAMIN 10 MG / ML INJEKSI VIAL - -
96 KETOCONAZOLE 200 MG TABLET - -
97 KETOKONAZOLE 2 % KRIM 15 G TUBE - -
98 KLORAMFENIKOL 250 MG KAPSUL - -
99 KLORAMFENIKOL 3% TETES TELINGA BOTOL - -
100 KLORAMFENIKOL 0,5% TETES MATA BOTOL - -
101 KLORFENIRAMINI MALEAT ( CTM ) TABLET - -
102 KLORPROMAZIN HCL 25 MG TABLET - -
103 KLORPROMAZIN HCL 100 MG TABLET - -
104 KLOROQUIN FOSFAT 150 MG TABLET - -
105 KODEIN 10 MG TABLET - -
106 KOMB. PIRIMETAMIN + SULFADOXIN TABLET - -
107 KOTRIMOKSAZOLE SUSPENSI BOTOL - -
108 KOTRIMOKSAZOLE DEWASA TABLET - -
109 KOTRIMOKSAZOLE PAEDIATRIK TABLET - -
110 KUININ ( KINA ) 200 MG TABLET - -
111 KUININ DI HCL 25% INJEKSI AMPUL - -
112 LISOL BOTOL - -
113 MAGNESIUM SULFAT 20% INJEKSI VIAL - -
114 MAGNESIUM SULFAT 40% INJEKSI VIAL - -
115 MEBENDAZOLE SYRUP 100 MG / 5 ML BOTOL - -
116 MEBENDAZOLE 100 MG TABLET - -
117 MEBENDAZOLE 500 MG TABLET - -
118 METILERGOMETRIN MALEAT 0,125 MG TABLET - -
119 METILERGOMETRIN MALEAT INJEKSI AMPUL - -
120 METOCHLORPHAMIDE SUSPENSI AMPUL - -
121 METOCHLORPHAMIDE 10 MG TABLET - -
122 METOCHLORPHAMIDE 5 MG TABLET - -

STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
123 METRONIDAZOLE 250 MG TABLET - -
124 MICONAZOLE 2 % KRIM TUBE - -
125 NATRIUM BIKARBONAT 500 MG TABLET - -
126 NATRIUM DIKLOFENAK 50 MG TABLET - -
127 NATIURM KLORIDA 0,9% INFUS 500 ML BOTOL - -
128 NIFEDIPINE 10 MG TABLET - -
129 NISTATIN 500.000 IU TABLET - -
130 NISTATIN VAGINAL 100.000 IU SUPP - -
131 OBAT BATUK HITAM ( O B H ) SYRUP BOTOL - -
132 OFLOXACIN 200 MG KAPSUL - -
133 OKSITETRASIKLIN HCL 1% SALEP MATA TUBE - -
134 OKSITETRASIKLIN HCL 3% SALEP KULIT TUBE - -
135 OKSITETRASIKLIN INJEKSI 50 MG / ML-10 VIAL - -
136 OMEPRAZOLE 20 MG KAPSUL - -
137 OKSITOSIN INJEKSI AMPUL - -
138 PAPAVERIN 40 MG TABLET - -
139 PARACETAMOL SYRUP 120 MG/ 5 ML BOTOL - -
140 PARACETAMOL 100 MG TABLET - -
141 PARACETAMOL 500 MG TABLET - -
142 PIRANTEL 125 MG KAPLET - -
143 PIROXICAM 10 MG KAPSUL - -
144 PIRIDOKSIN HCL ( VIT.B6 ) 10 MG TABLET - -
145 POVIDONE 1ODIDA 30 % 10 ML BOTOL - -
146 POVIDONE 1ODIDA 10 % 300 ML BOTOL - -
147 PREDNISONE 5 MG TABLET - -
148 PRIMAKUIN 15 MG TABLET - -
149 PROCAIN BENZIL PENICILLIN 1,3 JT IU VIAL - -
150 PROPANOLOL 40 MG TABLET - -
151 RANITIDINE 150 MG TABLET - -
152 RESERPIN 0,25 MG TABLET - -
153 RINGER LAKTAT INFUS 500 ML BOTOL - -
154 SALEP 2 - 4 KOMBINASI TUBE - -

STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
155 SALBUTAMOL 2 MG TABLET - -
156 SALISIL BEDAK 2% KOTAK - -
157 SIANOKOBALAMIN ( VIT. B12 ) INJEKSI AMPUL - -
158 SIPROFLOKSASIN 500 MG KAPSUL - -
159 SULFADIMIDIN TABLET - -
160 TETRASIKLIN 0,5% TETES MATA BOTOL - -
161 TETRASIKLIN HCL 250 MG KAPSUL KAPSUL - -
162 TETRASIKLIN HCL 500 MG KAPSUL KAPSUL - -
163 THIAMIN HCL ( VIT. B1 ) INJEKSI AMPUL - -
164 THIAMIN HCL MONONITRAT 50 MG TABLET - -
165 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET - -
166 VITAMIN B 12 TABLET - -
ALAT KESEHATAN :
167 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML SET - -
168 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML SET - -
169 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML SET - -
170 CATETER INFUS NO. 16 SET - -
171 CATETER INFUS NO. 18 SET - -
172 CATETER INFUS NO. 20 SET - -
173 CATETER INFUS NO. 22 SET - -
174 CATETER INFUS NO. 24 SET - -
175 CATGUT/BENANG BEDAH NO.2/0 DENGAN SET - -
JARUM
176 CATGUT/BENANG BEDAH NO.3/0 DENGAN SET - -
JARUM
177 INFUSION SET ANAK SET - -
178 INFUSION SET DEWASA SET - -
179 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROL - -
180 KAPAS PEMBALUT / ADSOEBEN 250 ROL - -
GRAM
181 KASSA KOMPRES 40 / 40 STERIL ROL - -
182 KASSA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROL - -
183 KASSA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 3 CM ROL - -
184 KASSA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 15 CM ROL - -
185 PEMBALUT GIPS ROL - -

STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
186 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROL - -
187 SILK (BENANG BEDAH SUTERA) NO. 3/0 DENGAN SET - -
188 WING NEEDLE NO. 21 G SET - -
189 WING NEEDLE NO. 23 G SET - -
190 WING NEEDLE NO. 25 G SET - -
191 WING NEEDLE NO. 27 G SET - -
OBAT GIGI :
192 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL - -
193 EUGINOL CAIRAN BOTOL - -
194 FORMALIN CAIRAN DRUM - -
195 LIDOCAIN 2 % INJEKSI AMPUL - -
196 ART PUJI 9 & 2 SET - -
197 LIDOCAIN 2%+EFINEFRIN INJEKSI AMPUL - -
OBAT KIA
198 VITAMIN/MINERAL IBU HAMIL ( SIOBION KAPSUL - -
)
199 VITAMIN/MINERAL UNTUK WUS ( FARMABION ) KAPSUL - -
OBAT PRGRAM PERBAIKAN GIZI:
200 MULTIVITAMIN SYRUP ( BIONIC ) BOTOL - -
201 MULTIVITAMIN SYRUP ( TYALISIN ) BOTOL - -
OBAT PRGRAM TB , MALARIA, DIARE:
203 OAT KAT. 1 PAKET - -
204 OAT KAT. 2 PAKET - -
205 OAT KAT ANAK PAKET - -
206 OAT SISIPAN DEWASA PAKET - -
207 ACT( ARTESUNTA+AMODIAQUIN ) PAKET - -
208 ZINC KAPSUL KAPSUL - -
209 ZIEHL NIELSEN PAKET - -

STOK PENE- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN- PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
REAGENSI DLL : - -
210 MASKER KOTAK - -
211 GIEMSA PAKET - -
- -
- -
- -
- -

UMUM
ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR
………. …………….. ………. …….

Mengetahui :
Yang Menyerahkan : Yang Menerima : Yang Menerima / Melapor :
Kepala Dinas Kesehatan Petugas Gudang Farmasi Pengelola Obat Plt. Kepala
Puskesmas Kabupaten Bengkayang Kabupaten Bengkayang Puskesmas ……………… ………………………………

Dr. I Made Putra Negara ( ) ( ) ( )

NIP. 19661116 199903 1 002 NIP. NIP. NIP.