Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Stroke akibat Vaskulitis pada Anak dan Dewasa 285

cPAN jarang terjadi, dan kriteria klasifikasi untuk cPAN membutuhkan bukti histologis
vaskulitis nekrotikan pada arteri berukuran sedang atau kecil atau kelainan angiografi
yang menunjukkan pembentukan aneurisma atau oklusi vaskular sebagai kriteria wajib,
ditambah 2 dari 5 fitur: mialgia, keterlibatan kulit, hipertensi, neuropati, atau urinalisis
abnormal, atau gangguan fungsi ginjal.43Manifestasi penyakit berkisar dari bentuk kulit
jinak dengan karakteristik klinis, laboratorium, dan molekuler demam Mediterania familial
44,45penyakit multisistemik diseminata yang parah. Ozan dan rekannya46mempelajari 110

anak dengan usia rata-rata 9 tahun, dari 21 pusat pediatrik di seluruh dunia, didiagnosis
dengan cPAN, membaginya menjadi 4 kelompok, termasuk PAN sistemik (57%), PAN kulit
(30%), dan PAN klasik dengan HBsAg (4,6%) sebagai serta 8% yang memanifestasikan
seropositif ANCA, sehingga memenuhi syarat untuk MPA. CPAN kulit terbatas pada kulit
dan sistem muskuloskeletal. Ada anak-anak yang dilaporkan dengan bukti serologis dan
mikrobiologis infeksi streptokokus sebelumnya.47
Diagnosis KD membutuhkan adanya demam selama minimal 5 hari dan 4 dari kriteria
berikut: deskuamasi ekstremitas atau perineum, eksantema polimorf, injeksi konjungtiva
bilateral, injeksi mukosa mulut atau faring, dan limfadenopati serviks.5Penyakit ini
mempengaruhi arteri koroner dan stroke sebagai komplikasi yang jarang dilaporkan,
terutama stroke kardioemboli pembuluh darah besar tetapi juga mikrohemorrhage
serebral.48–50Evaluasi dari 24 subjek dengan KD menggunakan MRI mengungkapkan 1
infark arteri serebelar inferior kardioemboli kriptogenik.51Risiko berpotensi lebih tinggi
pada pasien dengan disfungsi ventrikel sekunder akibat infark miokard atau aritmia.
Stroke harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan tanda atau riwayat vaskulitis
pembuluh darah sedang dan gejala neurologis, terutama defisit neurologis fokal akut.

VASKULITIS SISTEM KAPAL KECIL

SVV terutama mempengaruhi SV, yang didefinisikan sebagai arteri intraparenkim

kecil, arteriol, kapiler, dan venula; namun, pembuluh dan vena berukuran sedang
mungkin terpengaruh. Dua kategori utama SVV termasuk AAV yang ditandai dengan
vaskulitis nekrotikan dengan sedikit atau tanpa deposit imun yang terutama
mempengaruhi arteri kecil, arteriol, kapiler, dan venula yang terkait dengan
myeloperoxidase (MPO) ANCA atau proteinase 3 (PR3), sedangkan vaskulitis
kompleks imun ditandai dengan ditandai deposit imunoglobulin (Ig) dan/atau
komplemen di dinding pembuluh darah. GPA (tipe granulomatosis Wegener), GPA
eosinofilik (EGPA; sindrom Churg-Strauss), dan MPA (poliarteritis mikroskopis)
adalah prototipikal AAV, sedangkan vaskulitis cryoglobulinemic (CV), vaskulitis IgA,

Klasifikasi AAV telah menjadi kontroversi,52dengan sistem yang ada yang dikembangkan
oleh ACR,53,54CHCC,1dan algoritme Badan Obat Eropa,55untuk menyediakan metode
standar untuk penerapannya dalam studi epidemiologi, masing-masing dengan
kekurangan yang terpisah, terutama bila diterapkan pada pasien yang tidak dipilih. Sistem
ini dikembangkan sebagai kriteria klasifikasi dan bukan sebagai kriteria diagnostik. Karena
tidak ada kriteria diagnostik yang divalidasi untuk AAV, Kriteria Diagnostik dan Klasifikasi
untuk Studi Vaskulitis (DCVAS), yang dikembangkan oleh Watts dan rekan, 55menyebabkan
pengembangan konsensus dan validasi kriteria diagnostik oleh algoritma untuk
menghindari masuknya pasien dengan kondisi lain. Dalam kasus kejadian vaskulitis
sistemik primer diidentifikasi di Seine-St. Denis County, Paris, Prancis, Mahr dan rekan 56
memperkirakan prevalensi GPA pada 23,7, MPA pada 25,1, dan EGPA pada 10,7 per juta
orang dewasa dalam populasi 1.093.515, 28% di antaranya adalah keturunan non-Eropa,
dengan prevalensi keseluruhan 2 kali lipat lebih tinggi untuk orang Eropa. keturunan
286 Lebih muda

(104,7 5 per juta) dibandingkan dengan keturunan non-Eropa lainnya (52,5 per juta).
Muhammad dan rekan57perkiraan kasus insiden GPA, MPA, dan EGPA di Swedia selatan
masing-masing 9,8, 10,1, dan 0,9 per juta, dalam total populasi 641.000 antara tahun 1997
dan 2006, dengan peningkatan progresif dalam tingkat insiden spesifik usia selama
periode penelitian.

Antineutrofil Sitoplasma Antibodi-Terkait Vaskulitida

Granulomatosis dan poliangiitis
GPA ditandai dengan peradangan granulomatosa nekrotikan pada saluran pernapasan
atas dan bawah dan AAV nekrotikan yang memengaruhi arteri kecil hingga sedang,
arteriol, kapiler, vena, dan venula, bersamaan dengan glomerulonefritis. Drachman58
menggambarkan seorang pasien dengan 1 bulan sakit kepala yang membangunkannya dari
tidur diikuti oleh rinitis, sumbatan hidung, epistaksis, multipleks mononeuropati,
kebingungan, dan hipertensi. Arteritis aktif dan necrotizing granulomata ditemukan di otak,
bukan di saraf tepi. Berdasarkan pengamatannya dalam satu kasus postmortem, stroke
keterlibatan serebral dihasilkan dari kombinasi 4 entitas terpisah, termasuk vaskulitis terang
dari cabang arteri yang lebih besar, terutama di permukaan otak seperti yang ditunjukkan
dalam laporan pasiennya, dengan bukti iskemia sebagian. wilayah yang dipasok oleh kapal
yang terkena dampak; perdarahan subaraknoid, ensefalopati hipertensi yang dibuktikan
dengan infark mikroskopis yang berhubungan erat dengan arteri dengan impregnasi fibrinoid
pada dindingnya; dan infiltrasi meningeal oleh sel mononuklear.
Nishino dan rekannya59menggambarkan keterlibatan neurologis pada 34% dari 324 pasien
berturut-turut dengan IPK di Mayo Clinic antara tahun 1973 dan 1991, diklasifikasikan menurut
ACR,53yang termasuk neuropati perifer pada 16% dibandingkan dengan kejadian
serebrovaskular pada 4% pada beberapa waktu dalam perjalanan penyakit, jarang, jika pernah,
pada saat presentasi. Dari 5 pasien dengan dugaan vaskulitis klinis, 2 angiografi serebral
negatif; dan dari 12 pasien yang diteliti pada pemeriksaan postmortem, temuan vaskulitis
terdeteksi hanya pada 2 pasien.
Fauci dan rekannya60mencatat keterlibatan sistem saraf pada 22% dari 85 subjek,
10 subjek (12%) di antaranya memiliki keterlibatan SSP, termasuk stroke, pada
beberapa titik penyakit, meskipun tidak pernah disebutkan secara spesifik saat
presentasi. Moore dan Cupps61memperkirakan frekuensi kelainan neurologis GPA
menjadi 23% sampai 50%, dengan defisit fokal yang biasa ditemui karena
keterlibatan SSP, mengutip mekanisme disfungsi saraf menjadi peradangan dari
situs utama, pembentukan granuloma jauh, dan vaskulitis. Pendapat Drachman58
adalah bahwa perluasan granuloma nekrotikan yang berdekatan dapat
menyebabkan hingga 24% dari semua komplikasi neurologis, termasuk dari CNS.
Infark serebral yang luas di wilayah arteri serebral anterior bilateral dipastikan pada
seorang pria berusia 67 tahun dengan sakit kepala frontal yang mendahului deteksi
lesi massa frontal garis tengah besar pada CT dan IPK yang terbukti dengan biopsi
dan vaskulitis granulomatosa rongga hidung, hati, dan ginjal. Pemeriksaan
postmortem menunjukkan infark serebral di area yang disuplai oleh cabang A2 dari
kedua ACA, dengan oklusi pembuluh ACA berukuran besar oleh trombus mural yang
terorganisir, nekrosis fibrinoid di cabang arteri, dan vaskulitis serupa, dengan sel
raksasa multinuklear yang melibatkan arteri dan vena kecil secara difus. di daerah
frontal otak,
Hoffmann dan rekan62memastikan keterlibatan sistem saraf pada 23% dari 110 subjek,
dengan IPK dicatat pada 15% subjek dan keterlibatan SSP, termasuk stroke, pada 8%
subjek. de Groot dan rekannya63melakukan analisis prospektif terhadap 128 subjek IPK,
mencatat keterlibatan SSP, termasuk stroke, pada 7% subjek. Yang terakhir termasuk
infiltrasi granulomatosa dari korteks frontobasal yang timbul dari yang berdekatan
 Stroke akibat Vaskulitis pada Anak dan 287
Dewasa

granuloma sinus paranasal, vaskulitis serebral, mielopati vaskular, dan granulomatosis

meningeal.
Keterlibatan SSP dalam cGPA tidak umum dan sering muncul pada stadium lanjut
penyakit. Kriteria cGPA mensyaratkan adanya 3 dari 6 kriteria berikut: urinalisis abnormal;
radang granulomatosa pada biopsi jaringan; radang hidung-sinus-mulut; stenosis
subglotis, trakea, atau endobronkial; radiografi dada atau CT abnormal; dan pewarnaan
ANCA positif.43Cedera besar atau multifokal tunggal yang melibatkan 1 atau lebih lobus
yang konsisten dengan distribusi arteri serebral adalah gambaran umum masa kanak-
kanak dan berespons terhadap kortikosteroid dosis tinggi dan terapi imunoglobulin
intravena.64

Poliangiitis mikroskopis
MPA adalah vaskulitis AAV nekrotikan dengan sedikit atau tanpa deposit kompleks imun dan
umumnya terkait dengan glomerulonefritis tanpa peradangan granulomatosa. Dari tahun 1934
hingga 1947, Davson dan rekannya65memisahkan 14 subjek postmortem yang dilaporkan
dengan MPA menjadi 2 kelompok berdasarkan adanya kerusakan glomerulus luas yang parah.
Wainwright dan Davson,66yang menggambarkan MPA di antara 6 subjek postmortem yang
dipelajari dari tahun 1947 hingga 1948, gagal mencatat CNS atau serangan stroke, atau
perubahan histopatologis di otak. Savage dan rekan-rekannya,67yang mempelajari 34 subjek
dengan MPA, semuanya disajikan dengan bukti klinis SVV sistemik yang terutama
mempengaruhi kulit dan sistem muskuloskeletal yang terkait dengan glomerulonefritis
nekrotikans fokal, mengutip keterlibatan SSP pada presentasi pada 18% subjek tanpa
menyebutkan stroke secara spesifik. Serra dan rekannya, 68yang melaporkan presentasi,
histopatologi, dan hasil jangka panjang dari 53 subjek dengan MPO dari tahun 1965 hingga
1981, mengutip keterlibatan SSP pada presentasi di 15% subjek yang mencakup stroke, kejang,
sakit kepala, kebingungan, dan kantuk, memberikan rincian lebih lanjut dari frekuensi
individualnya. Guillevin dan rekan,69yang melaporkan temuan klinis dan laboratorium pada 85
subjek dari FVSG dengan MPA dari tahun 1969 hingga 1995, mencatat keterlibatan SSP pada
11,8% subjek saat presentasi dan pada 3% dari 29 subjek yang mengalami kekambuhan; namun,
tidak ada penyebutan khusus tentang stroke. Gayraud dan rekan,70yang menganalisis 4
percobaan prospektif yang mencakup 278 subjek dengan PAN, MPA, dan EGPA dari tahun 1980
hingga 1993, melaporkan kejadian stroke di antara 85 kematian. Villiger dan Guillevin,71yang
meninjau beberapa kohort subjek Eropa retrospektif, mengutip keterlibatan SSP yang dijelaskan
dalam beberapa subjek yang mencakup perdarahan subaraknoid, penyakit serebrovaskular,
meningitis, dan cedera otak difus. Ben Sassi dan rekan72menggambarkan perdarahan
intraserebral sekunder akibat necrotizing vasculitis yang juga melibatkan saraf dan otot, dan
mengutip 3 subjek tambahan dengan stroke hemoragik akibat MPA.73–75Ahn dan rekannya,76
yang mempelajari 55 subjek dengan MPA, 69% di antaranya menunjukkan ANCA perinuklear
dengan imunofluoresensi atau seropositif MPO ANCA, mencatat keterlibatan neurologis saat
diagnosis pada 43,6% subjek, dan keterlibatan SSP pada 5 (9,1%), tidak satu pun dari mereka
mengembangkan penyakit ginjal stadium akhir dan 1 di antaranya meninggal saat
ditindaklanjuti.
cMPA tidak umum dan kriteria untuk diagnosis mencakup 3 dari fitur berikut: urinalisis
abnormal, peradangan granulomatosa pada biopsi jaringan, peradangan sinus hidung,
stenosis subglotis, trakea, atau endobronkial; radiografi dada abnormal atau CT scan; dan
pewarnaan PR3 ANCA.43Mereka dengan cMPA menyumbang 4 dari 32 anak pertama di
registri Amerika Serikat-Kanada: Registri untuk Vaskulitis Anak (ARCiVe). 77Pengobatan
cMPA tidak berbeda secara signifikan dengan orang dewasa atau bentuk AAV lainnya.
Analisis terhadap 4 percobaan prospektif dari 278 subjek yang membandingkan PAN,
MPA, dan EGPA70mengamati kematian berlebih selama tindak lanjut subyek MPA, dengan
kecenderungan kelangsungan hidup disesuaikan dengan
288 Lebih muda

Skor Lima Faktor78dan Skor Aktivitas Vaskulitis Birmingham,79yang menunjukkan peningkatan

kematian pada subjek MPA dibandingkan dengan bentuk vaskulitis lainnya. Dari 53 mata
pelajaran yang dipelajari oleh Serra dan rekannya,68semua 10 subjek oliguria dan tidak diobati
pada presentasi meninggal. Di antara 43 subjek yang tersisa diobati dengan berbagai rejimen
imunosupresif, termasuk kortikosteroid, siklofosfamid, dan azathioprine, dalam berbagai
kombinasi, 33 (77%) selamat dari stadium akut penyakit, 30 di antaranya membuat analisis
jangka panjang yang menunjukkan vaskulitis stabil di 12 (40%), penyakit membara pada 16
(53%), dan vaskulitis berulang pada 2 (7%) subjek. Savage dan rekan-rekannya67
mencatat tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 65%, dan tingkat kelangsungan hidup aktuaria 70%
pada 1 tahun dan 65% pada 5 tahun setelah pengobatan dengan prednisolon, azatioprin, dan
siklofosfamid atau pertukaran plasma dalam berbagai kombinasi.

Granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis

EGPA adalah vaskulitis nekrotikans yang melibatkan pembuluh darah kecil hingga sedang
yang berbeda dari GPA dengan adanya peradangan granulomatosa nekrotikans yang
kaya eosinofil pada saluran pernapasan yang berhubungan dengan asma dan eosinofilia,
dan seropositif ANCA ketika terdapat glomerulonefritis. Churg dan Strauss 80
menggambarkan temuan klinis dan postmortem dari 13 subjek dengan asma, demam,
dan hipereosinofilia. Ini disertai dengan eksudasi eosinofilik, perubahan fibrinoid, dan
proliferasi granulomatosa yang disebut granuloma alergi. Yang terakhir ditemukan di
dalam dinding pembuluh darah dan jaringan ikat ekstravaskular dari sistem organ utama.
Manifestasi organ SSP dijelaskan pada 8 (61,5%) subjek dan penyebab kematian pada 3
subjek yang mengalami perdarahan serebral (2 subjek) atau perdarahan subarachnoid.

Chumbley dan rekannya81menggambarkan 30 pasien asma dari Mayo Clinic selama

periode 1950 hingga 1974 dengan vaskulitis nekrotikan arteri dan vena kecil, dengan
granuloma ekstravaskular dan infiltrasi pembuluh darah dan jaringan perivaskular
dengan eosinofilia. Keterlibatan neurologis, yang dicatat pada 19 (63%) pasien, konsisten
dengan multipleks mononeuritis. Lanham dan rekannya,82yang menekankan bahwa
kombinasi vaskulitis nekrotikans, infiltrasi jaringan oleh eosinofil, dan granuloma
ekstravaskular mirip dengan Churg dan Strauss,80menemukan mereka secara bersamaan
hanya dalam sebagian kecil mata pelajaran. Temuan histologis seperti itu, yang dapat
ditemui pada kelainan granulomatosa, vaskulitik, dan eosinofilik lainnya, bahkan tanpa
adanya asma klinis, rinitis alergi, sinusitis, infiltrat paru, dan keterlibatan jantung
(patognomonik EGPA), disertai dengan keterlibatan SSP di atas. sampai 25% kasus.
Selain itu, perdarahan serebral atau infark sebagai akibat dari vaskulitis atau hipertensi
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas, terhitung 16% kematian dalam
rangkaian 16 subjek yang digabungkan dengan 34 subjek yang dilaporkan dalam literatur.

Segal dan rekannya83mencatat keterlibatan neurologis di antara 14 subjek dengan diagnosis

klinis EGPA. Tiga subjek mengalami infark serebral 2 hingga 15 tahun setelah diagnosis awal,
termasuk seorang wanita berusia 68 tahun dengan stroke yang melibatkan wilayah MCA yang
bermanifestasi sebagai hemiparesis dan afasia. Seorang pria berusia 34 tahun dengan infark
lobus parietal kanan akibat embolisasi trombus ventrikel kiri bermanifestasi inkoordinasi dan
kehilangan hemisensori lengan, seperti halnya seorang wanita berusia 62 tahun dengan infark
thalamic, yang mengalami kehilangan sensori hemibody. Guillevin dan rekannya 84
mempelajari 96 subjek dengan EGPA antara tahun 1963 dan 1995, mencatat stroke iskemik
pada 6 (6%) sebagaimana dinilai oleh CT otak saat presentasi dan tidak ada selama tindak lanjut,
1 di antaranya memiliki lesi otak asimptomatik secara klinis, yang lain memiliki gangguan
kognitif terkait vaskulitis yang membaik dengan terapi kortikosteroid, dan defisit fokal pada 4.
Mouthon dan rekan lainnya85melaporkan 38 subjek dengan EGPA dari
 Stroke akibat Vaskulitis pada Anak dan 289
Dewasa

1978 hingga 1998, mengutip keterlibatan SSP pada 3 (7,9%) subjek lansia yang menyarankan
vaskulitis SSP pada MRI otak hanya pada 1 subjek yang diteliti. Di antara 383 subjek dengan
EGPA yang terdaftar di French FVSG Cohort (58), keterlibatan SSP tercatat pada 20 (5,2%) subjek
saat onset, dengan frekuensi 2 kali lipat lebih besar dengan status ANCA-seropositif daripada
ANCA-seronegatif tetapi tidak disebutkan secara spesifik tentang frekuensi stroke.

Vaskulitis Kompleks Imun

Vaskulitis cryoglobulinemic
Cryoglobulinemic vasculitis (CryoVas) dicirikan oleh kompleks imun cryoglobulinemic yang
disimpan di sepanjang SV, terutama arteriol, kapiler, vena, dan venula yang berhubungan
dengan cryoglobulin serum yang biasanya memiliki aktivitas faktor reumatoid terkait yang
terdiri dari IgM dan IgG poliklonal, yang disebut cryoglobulinemia campuran (MC). ) dan infeksi
virus hepatitis C (HCV).86Purpura, di antara gambaran cryoglobulinemia yang paling umum,
ditemukan pada 24% subjek saat presentasi 60dan pada 15% sampai 33% selama evolusi
penyakit, di antaranya biopsi kulit biasanya menunjukkan vaskulitis leukositoklastik. Manifestasi
neurologis tercatat pada 23% kasus termasuk neuropati perifer pada 17% dan keterlibatan SSP
pada 6%. Infeksi HCV merupakan faktor etiologi utama yang dicatat secara keseluruhan pada
75% subjek; antibodi terhadap HCV dan human immunodeficiency virus tercatat masing-masing
sebesar 75% dan 19%, diikuti oleh HBsAg sebesar 3%. Gangguan autoimun yang menyertai
tercatat pada 24%, dengan penyakit hematologi yang nyata pada 7%, dan cryoglobulinemia
esensial pada 11% subjek.
Secara historis, pasien yang dijelaskan oleh Lerner dan Watson, 87seorang pria berusia 56
tahun yang mengalami nyeri dada, ruam purpura, dan protein serum pencetus dingin, tidak
memiliki gejala atau temuan postmortem yang merujuk pada sistem saraf. Marshall dan Malone
88mencatat purpura serebral luas dengan perdarahan dianggap berasal dari oklusi pembuluh

darah kecil oleh endapan protein eosinofilik yang berkorelasi dengan presentasi klinis koma
yang semakin fatal. Abramsky dan Slavin89menggambarkan MC pada seorang wanita berusia 55
tahun dengan anarthria, hyperreflexia, tanda Babinski bilateral, dan koma fatal yang progresif,
yang kemudian ditemukan memiliki oklusi trombotik multipel pada pembuluh darah kecil
intraserebral dengan fokus iskemia yang berdekatan dan ditandai demielinasi pada
pemeriksaan postmortem. Pasien kedua, seorang wanita berusia 50 tahun, yang mengalami
sindrom Wallenberg, memiliki MC dan oklusi arteri inferior posterior kiri yang dapat dibuktikan
secara angiografis. Pasien ketiga, seorang wanita berusia 50 tahun yang mengalami
hemiparesis kanan dan tanda-tanda piramidal, memiliki kriopresipitat dengan oklusi MCA kiri.

Gorevic dan rekan90merangkum aspek klinis tindak lanjut jangka panjang dari 40
subjek dengan MC, mencatat keterlibatan SSP insidental pada pemeriksaan
postmortem; dan stroke fatal pada subjek lain. Petty dan rekannya 91
menggambarkan seorang wanita berusia 35 tahun dengan cryoglobulinemia tipe II,
sakit kepala, purpura, dan kejang yang ditemukan memiliki beberapa area T2dan
kelainan sinyal kepadatan proton di otak dan belahan otak kecil, dengan pola gyral
peningkatan di korteks serebral dan pola peningkatan nodular di otak kecil, dan
infark kortikal awal pada biopsi otak frontal kanan, tanpa vaskulitis. Angiografi
serebral normal. RNA HCV dideteksi dengan tes polymerase chain reaction (PCR).
Inces dan rekan92menggambarkan subjek dengan psikosis paranoid dan MC yang
kemudian ditemukan memiliki perdarahan ganglia basal kanan dan oklusi SV multifokal
oleh sumbat protein lunak amorf, dan badan Russel yang melimpah hadir di arteriol dan
venula, dengan kapiler yang relatif hemat.
Cacoub dan rekannya93membandingkan gambaran subjek dengan HCV yang diperiksa untuk
manifestasi vaskulitis sistemik PAN atau MC, mencatat 2 subjek dengan vaskulitis serebral pada
yang pertama versus tidak ada pada yang terakhir. Cacoub dan rekannya94