Tabe dokter, izin menyampaikan pasien baru dokter an. Tn.

Migi Saher / 75 thn /RM : 567662 dari

Poli Saraf RSWS Pro Adhesiolisis, saat ini telah dirawat di Palem Bawah kamar 122.

S:

- Nyeri pada punggung bawah sejak 10 tahun, nyeri menjalar ke kedua kaki (+) kram dan kebas (+).
Nyeri bertambah berat jika aktivitas (duduk lama), Nyeri kepala (-), demam (-) & pusing (-), kejang (-),
mual muntah (-).

- Riwayat Jatuh dari pohon ada waktu berusia 30an dan membaik sendiri.

- Riwayat HT (+) 7 thn l, terkontrol dgn candesartan 8 mg.

- Riwayat DM (+) 10 tahun terkontrol dgn Metformin 500 mg (2x1) & Glimepirid 2 mg (2x1)

- Riwayat pengobatan 6 bulan disangkal.

O:

TD : 150/90 mmHg, HR: 78x/mnt, P 18 x/mnt, T 36.6, *NPRS : 3-4, GCS : E4M6V5

N. Cranialis : Normal

Motorik :

P : Normal

K : 5/5 pd 4 ekstre

T : Normal

RF : +2/+2 pd 4 ekstre

RP : HT : -/-, BB : -/-

Sensorik : Normal

Otonom :

- BAB : normal

- BAK : normal

Pemeriksaan lain :

- Laseque test : +/+

- Faber test : +/+

- Kontra patrick : +/+

MRI Lumbosacral

- Mild wedge deformity CV L1

- Protrusio diskus intervertebralis CV L3-L4 ke sentral, parasentral bilateral, foramina bilateral yang
menekan thecal sac dan menyempitkan neuroforamina bilateral terutama kanan, menekan exiting
nerve root CV L3 kanan dan transversing nerve root CV L4 kanan.

- Protrusio diskus intervertebralis CV L4-L5 ke sentral, parasentral bilateral,foramina bilateral yang

menekan thecal sac dan menyempitkan neuroforamina bilateral, menekan exiting nerve root CV L4
bilateral dan transversing nerve root CV L5 bilateral serta ligamentum longitudinal posterior.

- Protrusio diskus intervertebralis CV L5-S1 ke sentral, parasentral bilateral, foramina bilateral

terutama kiri yang menekan thecal sac dan menyempitkan neuroforamina bilateral terutama kiri,
menekan exiting nerve root CV L5 kiri.

- Annular tear CV L4-L5

- Artropathy facet joint CV L3-L4 bilateral, L4-L5 bilateral, L5-S1 kiri

- Osteoporosis

- Degenerative disc disease disertai intradiscal fluid oada CV L3-L4

- MR myelografi: Stenosis canalis spinalis level lumbosacral CV L4-L5

Lab 11-8-2022

- WBC : 7.800

- HGB : 11.2

- PLT : 215.000

- PT 10.6, INR 0.98, APTT 23.7.

- Ureum : 55

- Creatunin : 1.50

- SGOT : 19

- SGPT : 11

- Na 141

- K 5.0
- Cl 110

- HBsAg & Anti HCV : Non reactive.

CTA Thorakal 23-8-2022:

- Tidak tampak gambaran aneurisma pada aorta

- Multiple calcified plaque dari ascending aorya hingga aorta abdominalis

A:

1. LOW BACK PAIN ECAUSA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

2. DIABETES MELLITUS TYPE II

3. ESSENSIAL HYPERTENSION

4. ACUTE KIDNEY INJURY Creatinin : 1,50

Th/ :

- IVFD NaCl 0,9% 20 TPM

1. Ketorolac 30 mg/24mg/IV

2. Mecobalamin 500 mcg/24jam/IV

3. Ranitidine 50 mg/12jam/IV

4. Candesartan 8 mg/24jam/oral

5. Metformin 500 mg/12jam/oral

Plan :

- Rencana Rehidrasi 1000 ml dgn NaCl 0,9% .

- Swab Antigen hari ini.

- Rencana Epidurolisis - Kamis, 25/08/2022

- Cek kelengkapan tindakan

Mohon arahannya dokter

Terima kasih dok

(Fay, Sem 5)