KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Pola Konsumsi Jajanan Dengan Kejadian Diare Di TK Pertiwi 22

Kecamatan Singojuruh Kota Banyuwangi

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Anak :
Usia : tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

IDENTITAS ORANGTUA/WALI MURID

Nama Orang Tua :
Usia : tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan :
 A. KUESIONER POLA KONSUMSI JAJAN
Petunjuk Pengisian: Beri tanda (“√”) pada jawaban yang anda anggap
benar.

No Pernyataan Selalu (6-7x Sering (4-5x Kadang- Tidak

seminggu) seminggu) Kadang Pernah
(1-3x
seminggu)
1 Anak tidak membawa
bekal dan lebih memilih
jajan di sekolah

2 Anak terbiasa sarapan

pagi sebelum berangkat
ke sekolah

3 Sewaktu istirahat atau

pulang sekolah, anak
membeli jajan di depan
sekolah

4 Anak membeli jajan es di

sekitar sekolah atau luar
sekolah

5 Anak membeli makanan

cepat saji (mie goreng/
burger) yang di jual di
sekitar sekolah maupun
luar sekolah
No Pernyataan Selalu (6-7x Sering (4-5x Kadang- Tidak
seminggu) seminggu) Kadang Pernah
(1-3x
seminggu)
6 Anak membeli jajanan
yang tidak terbungkus
seperti gorengan di
sekolah maupun di luar
sekolah.

7 Anak membeli jajan

snack yang berkemasan
di luar sekolah.

8 Anak membeli pentol

atau cilok di sekitar
sekolah atau luar sekolah.

9 Anak membeli jajan yang

berwarna mencolok
sperti cilok/cimol/papeda
dengan saus berwarna
mencolok

10 Anak membeli makanan

yang tidak dikerubungi
lalat

11 Anak membeli jajanan di

sekitar sekolah yang
murah dan enak
 No Pernyataan Selalu (6-7x Sering (4-5x Kadang- Tidak
seminggu) seminggu) Kadang Pernah
(1-3x
seminggu)
12 Anak terbiasa
memperhatikan
kebersihan tempat dan
alat-alat yang digunakan
untuk mengolah jajan.
13 Anak terbiasa mencuci
tangan sebelum makan
jajanan.

14 Sebelum membeli jajan

atau snack berkemasan,
anak atau orang tua tidak
memperhatikan tanggal
kadaluarsa

B. KUISONER KEJADIAN DIARE

Petunjuk Pengisian: Beri tanda (“√”) pada jawaban yang anda anggap
benar.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Dalam sebulan terakhir ini, anak
pernah mengalami BAB berbentuk
cair atau mencret 3 kali atau lebih
dalam sehari
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang terhormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rachmah Khoerunnisa
Alamat : Jl. Letkol Istiqlah No 63 A, Banyuwangi
Dengan segala kerendahan hati penulis memohon kepada siswa/I beserta
orang tua atau wali murid Kelas A TK Pertiwi 22 Kecamatan Singojuruh Kota
Banyuwangi untuk meluangkan waktu guna mengisi daftar pertanyaan yang penulis
ajukan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
Harapan saya para orang tua atau wali murid Kelas A TK Pertiwi 22 bersedia
menjadi responden penelitian ini, identitas dan keterangan dari para orangtua/wali
murid akan saya rahasiakan. Atas ketersediaan dan keikhlasan waktu yang
diberikan, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Hormat saya,

RACHMAH KHOERUNNISA
 PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang
dilakukan oleh dokter internsip Puskesmas Singojuruh yang Bernama Rachmah
Khoerunnisa dengan judul penelitiannya adalah ‘’Hubungan Pola Konsumsi
Jajanan dengan Kejadian Diare Di TK Pertiwi 22 Kecamatan Singojuruh Kota
Banyuwangi’’. Informasi yang akan diberikan ini saya harap akan sangat
bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan pada umumnya dan bagi orang tua
anak usia sekolah pada khususnya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden
penelitian ini.

Banyuwangi, 12 Januari 2023

Responden

(……………………………)