SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG LESTARI
No. KTP/NIK : 3509095612840001
Tempat Tanggal Lahir : Jember , 20 Mei 1984
Alamat : Dusun Krajan RT 002 RW 015 Desa Banjarsari Kecamatan
Bangsalsari Kabupaten Jember
No. HP : 082337392621

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan Program Beasiswa
Pemerintah Kabupaten Jember di Institut Agama Islam Al-Qodiri Jember.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jember. 19 September 2023

Yang Menyatakan,

( ENDANG LESTARI )
NIK. 350909561280001