KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA

DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAYUTI

Alamat : Dusun Krajan, RT. 003 RW. 001, Desa Kaliwining

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 11 Lanjut Usia selama 31 hari dan 8 Lanjut Usia
selama 30 hari pada bulan Desember tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

SAYUTI