Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Nomor : 1177/PMK-BAPP/RS-LU/12/2023
Tanggal : 31 Desember 2023

PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PAKET PENGADAAN PEMBERIAN PERMAKANAN
BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN RAMBIPUJI, KABUPATEN JEMBER, PROVINSI JAWA TIMUR

1. Realisasi Fisik Kontrak Swakelola

Sesuai/
No
Uraian Pekerjaan Satuan Vol Jumlah Tidak Catatan
.
Sesuai
1. Permakanan KPM 103 Rp √
240.780.000,-
2. Biaya Pengiriman KPM 103 Rp √
16.052.000,-
3. Biaya Operasional Bulan 5 Rp √
Dukungan Administrasi 2.500.000,-
dan Pelaporan

2. Kelengkapan Dokumen Pendukung

HASIL (checklist)
No
Dokumen Pendukung Tidak Catatan
.
Sesuai Sesuai
1. Laporan Harian √
2. Laporan Bulanan √
3. Dokumentasi √

3. Realisasi Keuangan

No
Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
.
1. Permakanan 298.170.000,- 240.780.000,- 57.390.000,-
2. Biaya Pengiriman 19.878.000,- 16.052.000,- 3.826.000,-
Biaya Operasional 2.500.000,- 2.500.000,- 0,-
3. Dukungan Administrasi
dan Pelaporan

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

(DJONI NURTJAHJONO, SH, MSi) (Yesi Wahyuni)

Tim/Personel Asistensi

(Sindy Tri Utami)

 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMROATUS SHOLIHA

Alamat : Dusun Paseban, RT. 002 RW. 011, Desa Rowotamtu

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 10 Lanjut Usia selama 31 hari dan 6 Lanjut Usia
selama 30 hari pada bulan Desember tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

IMROATUS SHOLIHA
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELI DAMAYANTI

Alamat : Dusun Krajan, RT. 022 RW. 005, Desa Curah Malang

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 17 Lanjut Usia selama 31 hari dan 13 Lanjut Usia
selama 30 hari pada bulan Desember tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

ELI DAMAYANTI
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

Nomor : 101/KMJJ/XII/2023 Jember, 31 Desember 2023

Perihal : Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan Kepada
Yth.
Pejabat Pembuat KomitmenDirektorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

di Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Paket Pengadaan

Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kabupaten
Jember Kecamatan Rambipuji, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor
920/PMK/RS-LU/8/2023.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua Kelompok Masyarakat

Bina Sejahtera

(Yesi Wahyuni)
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAYUTI

Alamat : Dusun Krajan, RT. 003 RW. 001, Desa Kaliwining

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 11 Lanjut Usia selama 31 hari dan 8 Lanjut Usia
selama 30 hari pada bulan Desember tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

SAYUTI
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paito

Alamat : Dusun Krajan, Desa Pecoro

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 23 Lanjut Usia selama 31 hari dan 15 Lanjut Usia
selama 30 hari pada bulan Desember tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

PAITO
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paito

Alamat : Dusun Krajan, Desa Pecoro

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 23 Lanjut Usia selama 30 hari pada bulan
November tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 30 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

PAITO
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

Jember, 30 November 2023

Nomor :

Sifat : Penting Kuasa Pengguna Anggaran

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Direktorat Jenderal Rehabilitasi
Perihal : Laporan Penyerahan Sosial
Barang/Jasa Kementerian Sosial
di Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor (terlampir), dengan ini dilaporkan
bahwa Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal di Kecamatan Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur telah
selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor dan tanggal
(terlampir).

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta

dokumen Pengadaan Barang/Jasa kepada Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen

Supomo
NIP. 196702251988091001
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMROATUS SHOLIHA

Alamat : Dusun Paseban, RT. 002 RW. 011, Desa Rowotamtu

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 10 Lanjut Usia selama 30 hari dan 1 Lanjut Usia
selama 4 hari pada bulan November tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 30 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

IMROATUS SHOLIHA
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELI DAMAYANTI

Alamat : Dusun Krajan, RT. 022 RW. 005, Desa Curah Malang

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 17 Lanjut Usia selama 30 hari pada bulan
November tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 30 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

ELI DAMAYANTI
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

Nomor : 101/KMJJ/XI/2023 Jember, 30 November 2023

Perihal : Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan Kepada
Yth.
Pejabat Pembuat KomitmenDirektorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

di Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Paket Pengadaan

Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kabupaten
Jember Kecamatan Rambipuji, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor
920/PMK/RS-LU/8/2023.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua Kelompok Masyarakat

Bina Sejahtera

(Yesi Wahyuni)
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAYUTI

Alamat : Dusun Krajan, RT. 003 RW. 001, Desa Kaliwining

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 11 Lanjut Usia selama 30 hari pada bulan
November tahun 2023;;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 30 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

SAYUTI
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paito

Alamat : Dusun Krajan, Desa Pecoro

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 14 Lanjut Usia selama 31 hari dan 9 Lanjut Usia
selama 21 hari pada bulan Oktober tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

PAITO
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMROATUS SHOLIHA

Alamat : Dusun Paseban, RT. 002 RW. 011, Desa Rowotamtu

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 8 Lanjut Usia selama 31 hari dan 3 Lanjut Usia
selama 21 hari pada bulan Oktober tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

IMROATUS SHOLIHA
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELI DAMAYANTI

Alamat : Dusun Krajan, RT. 022 RW. 005, Desa Curah Malang

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 7 Lanjut Usia selama 31 hari dan 10 Lanjut Usia
selama 21 hari pada bulan Oktober tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

ELI DAMAYANTI
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

Nomor : 101/KMJJ/X/2023 Jember, 31 Oktober 2023

Perihal : Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan Kepada
Yth.
Pejabat Pembuat KomitmenDirektorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

di Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Paket Pengadaan

Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kabupaten
Jember Kecamatan Rambipuji, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor
920/PMK/RS-LU/8/2023.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua Kelompok Masyarakat

Bina Sejahtera

(Yesi Wahyuni)
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAYUTI

Alamat : Dusun Krajan, RT. 003 RW. 001, Desa Kaliwining

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 3 Lanjut Usia selama 31 hari dan 8 Lanjut Usia
selama 21 hari pada bulan Oktober tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 31 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

SAYUTI
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

Jember, 31 Oktober 2023

Nomor :

Sifat : Penting Kuasa Pengguna Anggaran

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Direktorat Jenderal Rehabilitasi
Perihal : Laporan Penyerahan Sosial
Barang/Jasa Kementerian Sosial
di Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor (terlampir), dengan ini dilaporkan
bahwa Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal di Kecamatan Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur telah
selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor dan tanggal
(terlampir).

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta

dokumen Pengadaan Barang/Jasa kepada Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen

Supomo
NIP. 196702251988091001
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paito

Alamat : Dusun Krajan, Desa Pecoro

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 14 Lanjut Usia selama 29 hari pada bulan
September tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 30 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

PAITO
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMROATUS SHOLIHA

Alamat : Dusun Paseban, RT. 002 RW. 011, Desa Rowotamtu

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 8 Lanjut Usia selama 29 hari pada bulan September
tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 30 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

IMROATUS SHOLIHA
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELI DAMAYANTI

Alamat : Dusun Krajan, RT. 022 RW. 005, Desa Curah Malang

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 7 Lanjut Usia selama 29 hari dan 1 Lanjut Usia
selama 20 hari pada bulan September tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 30 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

ELI DAMAYANTI
 KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA
DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

Nomor : 101/KMJJ/IX/2023 Jember, 30 September 2023

Perihal : Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan Kepada
Yth.
Pejabat Pembuat KomitmenDirektorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

di Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Paket Pengadaan

Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kabupaten
Jember Kecamatan Rambipuji, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor
920/PMK/RS-LU/8/2023.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua Kelompok Masyarakat

Bina Sejahtera

(Yesi Wahyuni)
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

Jember, 30 September 2023

Nomor :

Sifat : Penting Kuasa Pengguna Anggaran

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Direktorat Jenderal Rehabilitasi
Perihal : Laporan Penyerahan Sosial
Barang/Jasa Kementerian Sosial
di Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor (terlampir), dengan ini dilaporkan
bahwa Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal di Kecamatan Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur telah
selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor dan tanggal
(terlampir).

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta

dokumen Pengadaan Barang/Jasa kepada Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen

Supomo
NIP. 196702251988091001