KELOMPOK MASYARAKAT BINA SEJAHTERA

DESA GUGUT KECAMATAN RAMBIPUJI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paito

Alamat : Dusun Krajan, Desa Pecoro

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Rambipuji, Kabupaten Jember, Provinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 23 Lanjut Usia selama 30 hari pada bulan
November tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 444.3/21/35.09.13/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Jember, 30 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

PAITO