SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi apabila dalam proses
perjuangan Program Pascasarjana dibawah Naungan UPBJJ-UT Jambi ditemukan kasus
yang diakibatkan oleh Saya sehingga berdampak dikeluarkannya Program tersebut sesuai
dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

SUNGAI PENUH, 03 SEPTEMBER 2023

Yang menyatakan

Bermaterai Rp.10.000,-

( NAMA JELAS )
NIP.