NASKAH SUMPAH/JANJI

MENJAGA KERAHASIAAN INFORMASI MEDIK PASIEN

RSU AGHISNA MEDIKA SIDAREJA

DEMI ALLOH SAYA BERSUMPAH :

1. BAHWA SAYA SEBAGAI KARYAWAN RUMAH SAKIT AGHISNA MEDIKA

KROYA, AKAN MELAKSANAKAN TUGAS SAYA SEBAIK-BAIKNYA

DENGAN PENUH TANGGUNGJAWAB DAN KEIKHLASAN.

2. BAHWA SAYA SEBAGAI KARYAWAN RUMAH SAKIT AGHISNA MEDIKA

KROYA, AKAN MENJAGA RAHASIA DAN TIDAK AKAN MENCERITAKAN

KEPADA SIAPAPUN TENTANG ISI DOKUMEN REKAM MEDIK PASIEN

RUMAH SAKIT AGHISNA MEDIKA SIDAREJA, KECUALI DIMINTA

PENGADILAN UNTUK KEPERLUAN KESAKSIAN.

3. BAHWA SAYA, AKAN MENJAGA RAHASIA DAN TIDAK AKAN

MENCERITAKAN KEPADA SIAPAPUN TENTANG ISI DOKUMEN REKAM

MEDIK PASIEN RUMAH SAKIT AGHISNA MEDIKA SIDAREJA, WALAUPUN

SAYA TELAH KELUAR/BERHENTI BEKERJA SEBAGAI KARYAWAN

RUMAH SAKIT AGHISNA MEDIKA SIDAREJA, KECUALI DIMINTA

PENGADILAN UNTUK KEPERLUAN KESAKSIAN

4. SEMOGA ALLOH SWT MEMBERI KEKUATAN KEPADA SAYA

 SURAT PERNYATAAN
SUMPAH/JANJI KARYAWAN RSU AGHISNA MEDIKA SIDAREJA
UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .....................................................

Jabatan : ......................................................

Unit Bagian : .....................................................

Alamat : ............................................................................................................................

...........................................................................................................................

Adalah karyawan Rumah Sakit Aghisna Medika Sidareja dengan ini menyatakan bahwa saya
bersumpah/berjanji akan merahasiakan segala hal tentang informasi medis / kesehatan pasien
Rumah Sakit Aghisna Medika Sidareja yang tertulis dalam berkas rekam medis.

Dan saya akan tetap menjaga kerahasiaan informasi medik pasien ini baik selama saya
menjadi karyawan Rumah Sakit Aghisna Medika Sidareja maupun telah keluar sebagai
karyawan Rumah Sakit Aghisna Medika Sidareja.

Sidareja,

Yang menyatakan sumpah/janji

.(...............................................)

Saksi 1 Saksi 2

( dr.Muhamad Fahryzal ) (Fauzi Alan Kusuma, S.Kep,.Ns)

Kabid Pelayanan Medis Komite Kepegawaian
Mengetahui,
Direktur
RSU AGHISNA MEDIKA SIDAREJA

(dr.Hesti Hermawati)