RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA SIDAREJA HI, Jend. Sudirman No, | Kel, Sidamulya - Sida Telp/WA 0822 6525 0743, 0822 ja - Cilacap 0744 PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN ‘Nama Pasien Hy. Rani Rotayy Nomor Rekam Medis 04.00 02, Tanggal Lahir 04,04 199%. sens Alamat Dusen. Sidon. a0a.....27).. Reongera, kaloogej. No Telp eBig3asBOlYor Tel. Masuk & Jam 20 -Desemnboer.. 2015, cL. = Tel. Keluar & Jam PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN ME} INFORMASI BERIKUT Yang bertandatangan di bawah, Nama An. Quimansd Alamat Sdonegara ah No Telp OBIS AsBoIU Or Selaku Pasiery Wali hukum RSU Aghisna Medika Sidareja dengan menyatakan persetujuan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidareja sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepadakebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti eairan infu atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawaneara dan pemeriksaan fisik), Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif(misalnyaoperasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinge Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya memahami dan menyadati bahwa Rumah SakitUmum Aghisna Medika Sidareja atau dokter tidak bertangeungjawab atas hasil yang merugikan Saya PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahamni informasi yangada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidreja akan menjamin kerahasiaannya, ‘Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada : ie ete \Qyrm, 2 - HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil agian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan co Saya telah mendapatinformasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien” di Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidarejamelalui Leaffet dan banner yang disediakan oleh petugas.Vi Vil. ‘a memahami bahwa Rumah SakitUmum Aghisna Medika Sidareja tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang, dibawake Rumah Sakit INFORMASI RAWAT INAP Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang, rawat inap, jika adaanggota keluarga atau temanharus diminta untuk membawa pulang uang atau pethiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan ‘mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalumemakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiapkeluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luarjam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS. PRIVASI Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama(bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)): HARAPAN PASIEN TERHADAP PENGOBATAN DAN PERAWATAN Saya berharap dari pengobatan dan perawatan... INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang, dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit PahamTANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, s nenyyatakan bahwa saya telah membaca dan ‘memahami item pada Persetujuan Umum’ General Consent. y, afr ien< [8tahun) —Tanggal hy -9 Tanda Tangan dan Nama Ss (wali jika Tanda Tangan dan Nama Saksi Tanggal Ph 7