RUMAH SAKIT UMUM aaaintcieeeneeetttt AGHISNA MEDIKA SIDAREJA fal Sudman Nomor 1 Sidamuiya Kecamman 7431 082265250744 ema. watan Sidareja Telp 082265260) SIDAREJA atom eRSETUJUAN TINDAKAN Wy : JLIR PERSETUJUA! DAH FORMULTE TT NIS TINDAKAN. lu PEMBERIAN INFORMASE Lh cle ses | Pokter Relaksana Tindakan Te oh | Pemiberstnformas Gjaatan) PPenerima Informasi Pemberi Persetuiuan | hubunga ‘dengan pasion) ee : ee | a ISLINFORMAST | JENIS INFORMASI _ Ns cree List - Troha 1 Diagnosa heria _ Wes MAtbap + Diss bang , Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan Tata Cara “ =a a, aes a - Peet a 8. Komplikasi e ‘9. Progne: : i Aisi 10. Rhcmait RS 4 [tain Oe T 7 | Dengan ini menyaiakan balwa saya (Dokter telah menevangkan hal-bal di on : ‘memiperikan kesempatan untuk bertanya danvatau berdiskus "Dengan ini menyatakan Bahwa saya telah menerima infor ka | beri tanda/para di kolom kanannya, dan telah memahaminya, * Tanda Tangan ' | Wn | | | “3 = ieee pane ‘Bila pasien tidak hompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi ji adalah wali atau keluarga terdekat_ "_PERNYATAAN PERSE’ | AKAN | Yang bertandatangan bbawah ini, saya, nama 4m ahem umur ‘UL. tahun, takivtaki/perempuan. No. Rekam Medik | Dengan ini menyatakan persetujuan untuk ere eee ae) | et mat roa Tap) San Sedanege ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuik risiko dan komplikasi ‘yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan, | tangeal—y/n- 1 to. pukul 10.08 | ‘ae menyaten Dokter Sats Ob DF : xb fhe Bum, Kha Seg) (Sut 9 C |