RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA © Ji Tend, Sudirman No. 1 Kel, Sidamulya - Sid ia-Cilacap Telp/WA 0822 6525 0743, 0822 6525 07 sNoonesi, 44 SEAT BEReUAL as PERNYATAAN, PENOLAKAN, Saya yang bertanda tangan di bavah ini: Nama 4 Pekerjaan Alamat Umur 26 Dengan ini menyatakan den Untuk: 1. Diakukan perawatan dan pengobatan 2. Dilakukan rawat inap 3. Dilakukan operasi/tindakan mech ee alasan : Raden nitQiESS.. Fethadap : diri saya senditi/istri/suami/orang tua/anak/, Sde- Si wan sesungguhnya telah : MENOLAK Nama Petkerjaan Alamat Ruang ‘Saya juga telah Menyatakan dengan 1.” Telah citer’ penjelasan serta peringatan akar apabila : 7 Pak diakakan perawatan dan pengobatan, > Dihenitkan rawat inap (pulang pals > Tidak operasi/tindakan medik 2. Telah saya pahami Seenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter Se aw tanggung jawab dan resiRUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA SIDAREJA Jalan Jenderal Sudirman Nomor. 1 Sidamulya Kecamatan Sidareja Telp. 082265250743 / 082265250744 email: rsaghisna sidareja@amail com SIDAREJA Kode Pos. 53261 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN B Dall JENIS TINDAKAN_ __ ib a. Ra TEMBERIAN INFORMAST ~~ Pelaksana Tindakan 7 beri Taformast Gabatan) uv conn Informasi/Pemberi Persetujuan nai eng pi) Gon pro T JENIS INFORMAST ‘SI INFORMASI ‘CHECK LIST & a es (our DI v = ing Ur IW vo oem) Delucl onion v te . Indikasi Tindakan l t COW » Tata Cara hy. hy 5 Tis oud 7 ica pldabiow, Wiel 8.” Komplixasi T ude | 9. Prognosis T t Fe | 10. "Alternatif & Risiko c Ath, | Tainan eee i oeyaian tale ee (oaks) ni ememmgi labial at ewe bene, ‘elas dan ‘Tangan ‘Memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. hia ‘Dengan ini menystakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian ‘saya | * Tanda Tangan’ beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. s Gh Tia pasen dak Kompeten atau Gdak mau menerima informal, maka pencrima informadi adalah wall atau keluarga terdckat PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN ‘esteem doi sox nme AE Pen, Penrice, umur 22 tahun, ekiakilperempuan, No. Rekam Medik pat ao pervetjean ye tindakn _ Delorjjorren : ie 2 = ome comma Sop a 25 aha CEnapeapean aaa Seya memati perlunya dan maf indalan ebgimana tah stan sper ies kepada eye masa sto dan konpa yang mungkintimbul apabilatindakan tersebut 5p tanggal_Di-12- U4 publ ‘Yang menyatakan i (yee " Hes Me, Qs. sur pos Oh Peat Sy”,RUMAH SAKIT UMUM * AGHISNA MEDIKA ©? YDONESA ‘TelpyWA 0822 6525 0743, 0822 6525 0744 SOT BERKLALTAS REKAM MeDIS RAWAT JALAN/DARURAT/INAP Nama Tel Lahir/Umur : NoRM Ruang PEMBERIAN INFOKMASI Tea; PEMBERIAN INFORMASI S Tindakan Anestesi : ANESTESI SPINAL. ter ether ia Tidsian Qe ; Uerima Informast | PRs pis ara ene | not ENs INFORMAS! [| ISI INFORMASI TANDA(V) | Pianos ullur edieDe-c 9m 2 [KoncistPasien Cw | LS. [Rencana Tindakan | Anestxi spinal Se | 4 [indikasi Tindakan ‘Operasi bagian bawah mal | 3. [Tata Cara Setelah terpasang monitor, pasien duduk, kepala sedikit | menekuk.dibersibkan daerah punggung bawah, disuntik di vw | dacrah yang dibersihkan dan dimasukkan obat-obat ke ruang | subarachnoid $ | Manfaat | Agar operasi bisa berjalan lancar dan tidak merasakan sakit - 7 |Kemungkinan efek ‘Bisa merusak syaraf tulang belakang, spinal letak tinggi dan | samping kelumpuhan A i 8 | Bfek setelah tindakan _ | Kaki akan kesemutan dan tidak bisa digerakkan sekitar 6jam } 9 [Keadaan setelah anestesi| Sadar Kembali dan Kembali ke wang = 10 | Keberhasilan Tidak merasakan sakit sayatan operasi 11 | Alternatif lain General anestesi dengan GETA atau tindaken lainnya yang memungkinkan menunjang kelancaran operasi ve % 12 |Lain-tain "A, Kemungkinan spinal letak tinggi,reaksi alergi dan henti jantung B, Tindakan kedokteran adalah tindakan yang tidak ada v kepastian, tetapi dokter akan memberikan yang terbaik sesuai dengan kewenangannya C. Resiko tinggi ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan | Tanda Tangan ‘memberikan kesempatan untuk bertanya dar/atau diskusi a Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya peg | beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya, Pexgrima rmasi Pe. | ie _| ‘eBila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi eluarga terdekatRUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA SIDAREJA Jalan Jenderal Sudirman Nomor. 1 Sidamulya Kecamatan Sidareja Telp. 082265250743 / 082265250744 email : :saghisna sidareja~amail com SIDAREJA Kode Pos. 53264 INFORMED CONCENT ANESTESW SEDASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Ca Umuridenis Kelamin ; 72, 1 Alamat : Chinon Sf, Baler BuktidisikTP ‘Telah membaca atau dibacakan dan telah di jelaskan terkait dengan prosedur anestesi sedasi yang akan dilakukan terhadap : (dir saya Istr/ Suami/ Anak/ Ayah Ibu) PERSETUSUAN Untuk dilakukan tindakan medik berupa: _ Tyr“ Teta di sya sen veo */Ayahibu® saya dengan Nami c. Suripno Umurens Keli ‘tahun se lamat Boecr Sf. Sidareja No Telp : Nomor Rekam Medik : 99.62.03 Diagnosa ileus OM Reneana Tindakan —: én denis Tindakan 2 Spune) Anstos Dokter yang menjelaskan a ‘Saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan prosedur anestesi/sedasi tersebut Yang Membuat Pemyataan Perawat Tanda Tangan Tanda Tangan gH Pokayan Nina Lengkap ee : Saksi dari KelUarga Pasien ‘Saksi dari Rumah Sakit Ti Ti ‘Tanda Tangan ** Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perluAGHISNA MEDIKA SIDAREJA PERSETUIUAN TINDAKAN ANESTHES! AM 6 Hindalco Mama Gill ELIT nnn — UU (pasien oe Tae eam 2.Nama Derean ini menyatakan bahwa sesunggunya: ‘menyatakan dan atau memberikan : PERSETWUAN untuk cilakukan tindakan ANESTHES! Nant se gt eta Oo ia =e wom : Cola Isla IIe Uma Lakai /Perempuan na " norm : Colfalisl2 Jel & 1 Ka dlelskan sepenuh dan eluruhnya oleh dokter mengenai sft dan tujuan tndakan ANESTHEStrsebut, ert oo timbulnya akibat-akibat serta resiko yang mungkin timbul dan telah saya mengerti seluruhnya. juga menyatakan persetujuan saya dalam pelaksanaan tindakan ANESTHES! dianggap perlu demi keselamatan jiwa dan roma cir say. saya berseia dan mau bekerja sama dengan dokter dan atau orang yang bekerja sama dengannya, $27 juga menyadar seta memahamibahwatndlantesebut aaah sematarmata usa untuk menolong it say / aslen ‘aN masih ada resiko kegagalan. Pemikian surat persetujuan in saya buat dengan kesungguhan hati dan tanpa pakszan dar pitak manapun. Sidareja, 24. Desember,,.2019,, SvamifKeluarga oi Msi ; (Se payer Saks (Perawat/BidanrS)Pengkajian Nyerl Awal C1 skor3-4 + Sedang Penilalan Nyeri NIPS (Neo! Kategort i 1 Ekspresi wajah ‘ 1 Menangis = | 7 | |___——J ‘Saniai : | Pola nafas Perubahan poe nafs 0 | ee ee / 1 ~ Santai fT | Tungka sori /Bkstensi_/- 0 Fertidur /Bangu | Tingkat kesadaran Gelisah | Pe eae z Keterangan : OSkor 0: Tidak nyeri !Berat 1 Skor 1-2 : Ringan Di Skor > 4 FLACC Behavioral Tool (anak usia <3 tahut) —Peafieian _[___—? 1 . 1 ‘Menyeringai lebih sering, ‘Wajah (face) Tidak ada perubahan | Menyeringal, berkerst nl menggieil Sie ee) mei task ear, | tenga Menger Fai nbrmal a Tidak iyaman, gelisah | Mengejang atau tungkai | eee Fost pirmalaae | cee dinalkkan ke atas ivitas (activi Posisl nyaman dan Posisi badan melengkenung, er al perakan Kaku atau menghentak tiba- n bergerak pelan, terjaga tiba, tegang, menggesekkan dari tidur. badan. | “Fangisan (cry) Mengerang, merengek, | Menangis keras, menjerit, kadangkala menangis, | mengerang, terisak-isak, rewel merintib, rewel, setiap saat. ‘Consolability Tenang, relaks, ingin ‘Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak ada bermain kontak mata TOTAL SKOR | Keterangan CD Skoro _: Tidak ayer Fi suaee 3 tahun) 4 _} UNIVERSAL PAIN ASSESSMENT TOOL : Tidak nyeri O Skor 1-3: Ringan (mild) O Skor 4.6 : Sedang (moderate) C1 Skor 7-10: Berat (severe) pars onmlhcrscaus sete stones mrgUintDenyut jantung basal | 1. Denyut jantung di bawah batas normal Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3. Peningkatan denyut jantung sesekali = 15% di atas batas normal (1-3 kal dalam observasi selama 2 menit) 4. Seringnya peningkatan denyut jantung > 15% di atas batas normal (> 3 kali dalam obervasi selama 2 menit) 5. Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15% Total Skor Kriteria :)Skor 9-18 : Nyeri Terkontrol [J Skor 19-26: Ringan 1) Skor 27-35 : Sedang C) Skor > 35 : Berat Pengkajian nyeri lanjutan ‘Onset Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan Gath. ~ Ge. muncul ? CiCahaya CiGelap —-EGerakan GpBerbaring C)Lainnya : no ‘Apa yang membuat nyeri berkurang ? ChKompres hangat LAktivitas dikurangi OLainnya : = vs ps Quality ‘Bagaimana rasa nyerinya ? CEiSeperti ditusuk — C Seperti ditindih CiSeperti dipukul 2) Seperti berdenyut Provocation | Apa faktor yang memperburuk rasa nye Region Dimana rasa nyerinya? 1 fanay. ‘Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh lain ?| (Tidak Ya, ke 3108 on ‘Scale Bagaimana tingkat keparahan nyeri ? Co Tidak nyeriC] Ringan £7 Sedang [)Berat| Berapa skalanya Skala nyeri.. , Time Seberapa sering nyeri berlangsung 7 Ci Terus menerus lang timbul L Berapa lama durasinya ? ~30 menit D> 30 menit | Pengkajian Risiko Jatuh pada Pasien Anak (Humpty Dumpty) Parameter Kriteria ‘Skor Rujukan| Skor Pasien Umur 13 tahun 1 Tenis Kelamin Taki laki Perempuan 1 Diagnosa Kelainan Neurologi 4 Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, 3 48 jam T Anastesi ‘Penggunaan Obat _ | Bermacam-macam obat yang digunakan : 3 bat sedatif, kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis (Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksansia/Dieuretika, Narkotik). | Salah satu dari pengobatan di atas 2 Pengobatan lain 1 | ‘Total Skor | Kategori E} Low Risk Humpty Dumpty score : 7-1) High Risk Humpty Dumpty score > 12RUMan, SAKIT UMUM. AGHISNA MEDIKA SIDARFJA. Ment. Sadimnan Not uy ft? 625070 on Kel, ‘Sidamutya Stdareja > Cilacap Oe bus ENCANAAN EDUKAs Tanggal Laie 0 tH KELUARGA Metode Cara betajar yang divakaiy 1 Ani 2 Demonstras Lisan 4 Tisan x Metode rs Bret tome yng manga | aye | ambatan pelavanan. alterna P| oat | o cooo tan frmast paca rans oak! an |Z reeiina Deve riadwal vite DPIP v ay Pa IC 3 (ain yang ats dan care pragma Faster Lamar | A Ketersahan deri———— ¥ I Nama & Tands Tangay i | sali j —_ eg Peetu JIKAN KESEHATAN ij j Pembett | Peng rll A] mer | remo Hix] pik | | — [2/Acuhon Keperawatan Pasien Peraatanluka 1G) Keamanan penggunannala-alat kesehtan EG Cara cucitangan HZ Etika bate GY, Penggunaan APD EY Tidak meeps alas kai 2, Anak dibawah 12 tahun tidak boleh rasuke a Jah penunggu makin 2 orn Perawat |] /Cara buang sampeh medis dan now medis Bi Eduasigslangidenttas gag ipo en 1) Lain - tain: 2 1 Yn Pic LS f pooooaG [ Aturon dan cara pemakaian obat tok samping dan inert obat 2} Cara penyimpanan obat ae fog | Famitit | anene as Bre Att Gi 2a ey oa 3 (oO | Oooo! : Lf eens ~=]E5 tame bat ined ecm thane a [> Dich Y SIS teste VY] 2} Gamer | 4 €] S| aq] Muiemen | 0" S| Gy] ap Murer io a wet IG oO. o F o Co | I [2/Persiapan pemeriksaanradidiagnostk \\ J Feng di sclama un seh asi OA enang. | Ete tata radi Pale q in eget pe epee a 2 & = 8 Fee Mae REN Been a —— Ri 42oats Lanjutan CM. 7. Rev.2019 Balbd]g| emu: : Um eS teenunteaums Fn ‘Tpicncting pia aby Tunnan Wode x Ton Tyan = ars Tanna Shlat : g]& NY} sotamiavin | BTumunen Deki ; : “una Isin : Do'aPeyembuhan Oe _ pode oe e T Q FT ( Fisioterapi ) Q i Retails Medik 4 Lina broy it: = 6 CCU RUMAH SAKrr & Tend Sudan SWUM AGHISNA MEDIKA SIDAREJA No. | TelpyWA : 0822 6525 07 74,0026 Kel. Sidamulya - ‘Sidareja - Cilacap pA v.2019 sa neiily , ono Gea BIMBINGAN ROHANI Tageat abe; gp BEE PASIEN ro ast oy Ruang i. fempelan le ccna Nah Neyayan] Seam Cenpelio foe) KONDISI PASIEN nesrow AM MOTIVASI ROHAN rou!) a | wamcawipapan| RESON BD] Pao] Ponce [L] i [DSemua penyakit past [[ Tuntunan Wadhu a ada obatnya beg ora Bisa, eobtah [CI Tontunan Teyamem GhAitah adalah Sang | bagi orang sakit ‘Wentlintt Peayembuh, dokter|C] Tuntunan Shalat bagi ‘Ssebatas perantara orang saki Meryerk DD Ajakan mengucapkan |[] Tuntunan berdzikir alimat Thayybah | Tontnan ttn , C1 Ajakan membaca aya suci AI-Qur'an DF Ajakan sabar, syakur, ikhles dan tavakal Bovis Phinking dan 1 Hikmah ali sakie Positive feeling techadap Allah den 1 Dos penyersbatan QAjakan ager turut membantyl menyelesaikan esulitan orang lain di seat kita ditimpa ‘Kesulitan(bersedekab) DT Lain- tain t PETUGAS Keterangan B~Baik, Pra Op=PraOperasi, Post Op =Post Oper LeLabil, T= TerminalRUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA SIDAREJA Al, Jend. Sudirman No. 1 Kel, Sidamut i . Kel, Iya - Sidareja - Cilaca TelpyWA 0822 6525 0743 0822 65250784 PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tanggal Lahir Alamat No Telp Tel. Masuk & Jam Tel. Keluar & Jam PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT ‘Yang bertandatangan di bawah, Nama Ta bedions i’ Alamat Ubenoa 8/ [dared No Telp 69213012 6749 - Selaku Pasier/ Wali hukum RSU Aghisna Medika Sidareja dengan menyatakan persetuyjuan: I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidareja sebagai pasen rawat jalan atau rawatinap tergantung kepadanL. Ml. kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi(contohnya ‘wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan nvasif(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyairesiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidareja atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan Saya. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum A ghisna Medika Sidreja akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil pelayanandan pengobatan bila diperlukan untuk memproses Klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada : 1 Weearge 2. Gudiero Babe) HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Sayamemiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan, Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien” di Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidareja melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.Ww val. ‘Saya memahami bahwa Rumah SakitUmum Aghisna Medika Sidareja tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawake Rumah Sakit, INFORMASI RAWAT INAP ‘Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawatinap, jika adaanggota keluargaatau temanharus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan, Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan ‘mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, ‘Anggota keluarga saya yangmenunggu saya, bersedia untuk selalumemakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiapkeluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luarjam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakaiidentitas yang diberikan oleh RS. PRIVAST Sayamengijinkan / tidak mengijinken (coretsalah satu) Rumah Sakit member akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya sebutkan nama(bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)): HARAPAN PASIEN TERHADAP PENGOBATAN DAN PERAWATAN ‘Saya berharap dari pengobatan dan perawatan. INFORMASI BIAYA Sayamemahami tentang informasi biaya pengobatan ataubiaya tindakan yang, dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit Cpe oc emote a TtTANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakanbahwa saya telah memibaca dan ‘memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent ‘Tanda Tangan dan Nama rucioko (wali jikapasien< 18 tahun) —Tanggal 20 1(2 (2 0TS, Tanda Tangan dan Nama Saksi Tanggal 9° (02 [ro CgJt dnd. Suman No, 1 Tel: 082265260743, 0822 e828 044 en Kel. Sidemulya Stare Clacap on sett ena As KLINIK PRATAMA RAWAT INAP . & AGHISNA MEDICA €2 PERSETUJUAN PERTANGGUNG JAWABAN ADMINISTRAS| Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama > Vn. Rodione. Umur Jenis Kelamin : ° : Le Pekerjaan —: S/ Alamat > Cluwn - ‘ Menyatakan bersedia bertanggung jawab atas pembayaran semua biaya persalinan / tindakan dokter/perawatan terhadap suami / istri / anak/ diri sendiri : Nama + An Sur tPro: umur ly tha. denis Ketan = Pekerjaan py Aamat : Clpenon sf Demikian pernyataan ini saya tanda tangani, apabila tidak menepati bersedia untuk diambil tindakan apapun. 25 2 &, Yang bertanggung jawab Sidareja,