PT.

PERTAMINA BINA MEDIKA

RUMAH SAKIT PERTAMINA PANGKALAN BRANDAN
JLN DR WAHIDIN NO. 1 P. BRANDAN 20857
Telp: (0620) 322455/20120-322612 E-mail: pertamedika@pertamedica.co.id Fax: (0620) 323392-350029
LAPORAN OPERASI
No.
Nama Pasien: MR
No.R
Umur/ Jenis Kelamin: EG
Eselon: Dokter Ahli
Layanan: Dokter Anastesi
Tgl Mulai
Operasi: Tgl Selesai Operasi
Jam Operasi: Jam Selesai Operasi
Preoperative Diagnosis (ICD
X): Post operative Diagnosis (ICDX):

Tindakan (ICD IX):

Pembiusan: Jam/Tanggal Masuk Recovery Room:
Asisten: Jam/Tanggal keluar Recovery Room:
Pindah Recovery Room ke: Pendarahan:
Atas Instruksi : Perawat Recovery Room:

Laporan jalannya operasi serta hal-hal yang diketemukan Therapi dan Instruksi Dokter
(termasuk kondisi organ-organ yang diperiksa dan prosedur):

Luka post operative: Bersih/ Kotor Potensi Infeksi Luka Operasi: Ya/ Tidak
Sepsis: Ya/
Penyembuhan luka: Granulasi: Ya/ Tidak Tidak
Sepsis: Ya/
Abses/ Infeksi Jahitan: Ya/ Tidak Hematom: Ya/ Tidak Tidak
P. Brandan,........./....201....... Catatan:
Dokter Ahli/ Operator

Nama dan Tanda Tangan