KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FARMASI
Sekretariat : Jl. Baji Gau No. 10 Makassar
No. HP : 085385239162 E-mail : hmjfarmasipkm20@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :

Prodi/Kelas :

No. Hp. :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk diwadahi oleh HMJ Farmasi
PKM Periode 2023-2024 mengenai seragam, baju angkatan, alat lab, buku dan
keperluan perkuliahan lainnya.

Komplain diterima dalam waktu 1 x 24 jam sejak seragam diambil. Apabila

seragam tidak diambil dalam rentang waktu 6 bulan, maka kerusakan atau kehilangan
bukan tanggung jawab dari pengurus HMJ Farmasi PKM Periode 2023-2024.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan jika di kemudian hari terdapat
pernyataan yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut, saya bersedia menerima
segala konsekuensinya.

Makassar, Juli 2023

(……………….......……………….)