KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FARMASI
Sekretariat : Jl. Baji Gau No. 10 Makassar
No. HP : 085385239162 E-mail : hmjfarmasipkm20@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
UKH IMAGINE HMJ FARMASI PKM
PERIODE 2023-2024

INFORMASI PRIBADI
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin : L/P
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Konghucu
NIM :
Kelas/Prodi :
Alamat :
No. telp :
Alamat email :
Media social : a. Instagram : b. Facebook :

RIWAYAT PENDIDIKAN
SD : Tahun :
SMP : Tahun :
SMA : Tahun :

PENGALAMAN ORGANISASI
1. Sebagai :
2. Sebagai :
3. Sebagai :

PENGALAMAN KEPANITIAAN DALAM ORGANISASI

1.
2.
3.
ALASAN MASUK UKH IMAGINE