Tanggal Pelayanan

4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Tn. Ade Sulaesih
Usia : 72 tahun
No. RM : 12380
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Amlodipin tablet 10mg 1x/hari pada malam hari
Simvastatin tablet 10mg diminum 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Memberitahu pasien mengenai penyakit hipertensi yang tidak dapat sembuh namun bisa dapat
dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat, menjaga pola makan, rutin berolahraga serta
melakukan kontrol secara teratur.
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri tengkuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sudah 10 tahun lalu. Pasien tidak rutin meminum obat hipertensinya.
-Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 170/100 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Laboratorium : Kolesterol 411 GDS 132
Data Diagnosis
Hipertensi + Dislipidemi
Data Detil Diagnosa
Hipertensi Derajat 2 + Dislipidemi
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Tn. Upar
Usia : 62 tahun
No. RM : 30670
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Metformin tablet 500 mg diminum 3x sehari
- Non Farmakologi
Memberitahu pasien mengenai penyakit diabetes ini tidak dapat sembuh namun bisa dapat
dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat dan menjaga pola makan dan rutin berolahraga
serta rutin melakukan kontrol setiap 2 minggu.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sering merasa lapar, mudah haus dan sering kencing. Keluhan
disertai adanya penurunan berat badan dan sering merasa lemas. Pasien sudah merasakan
keluhan ini sudah dirasakan sejak 10 tahun yang lalu dan memiliki Riwayat kencing manis serta
tekanan darah tinggi. Pasien sudah satu minggu tidak mengkonsumsi obat antihipertensi.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 130/90 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Laboratorium : GDS 337
Data Diagnosis
Diabetes Mellitus
Data Detil Diagnosa
Diabetes Mellitus tipe 2
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Ny. Yayah Rokayah
Usia : tahun
No. RM : 16363
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Allopurinol tablet 100mg 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Banyak minum air putih 8 gelas/hari, hindari makanan tinggi purin seperti jeroan, menjaga
berat badan ideal.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan kekuhan nyeri pada sendi jari-jari tangan dan kaki sejak satu bulan yang
lalu, keluhan disertai rasa panas dan bengkak pada sendi.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 85x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : edem metaphalang (+) Akral hangat CRT <2 detik
- Laboratorium
Darah rutin : Asam Urat 8,3
Data Diagnosis
Gout Arthritis
Data Detil Diagnosa
Gout Arthritis
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
…..
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Ny. Ernawati
Usia : 40 tahun
No. RM : 36870
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kategori Pasien
Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Omeprazol kapsul 20 mg diminum 2x sehari
- Non Farmakologi
Makan tepat waktu, makan sering dengan porsi kecil dan hindari dari makanan yang
meningkatkan asam lambung seperti kopi, teh,makanan pedas
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 3 hari lalu, keluhan disertai dengan
mual, tidak sampai muntah serta disertai keluhan sering kembung. Keluhan sering dirasakan
saat pasien telat makan. Pasien mempunyai kebiasaan hanya makan satu kali sehari dan sering
makan makanan pedas seperti seblak, selain itu pasien sering minum kopi setiap pagi.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+), Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Gastritis
Data Detil Diagnosa
Gastritis Kronis
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Tn. Nanang Sulaeman
Usia : 66 tahun
No. RM : 31601
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Betahistin tablet 6mg 3x/hari
- NonFarmakologi
Setelah menjelaskan tentang penyakit vertigo bahwa penyakit tersebut dapat kambuh kembali,
pasien diminta latihan vestibular dengan cara duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan
kedua tungkai tergantung baringkan tubuh dengan cepat ke salahsatu sisi sambal mata tertutup
pertahankan selama 30 detik dan ulangi 3 kali sehari.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu, keluhan diperberat
dengan adanya perubahan posisi kepala, keluhan disertai adanya rasa mual dan muntah.
Keluhan tidak disertai adanya penglihatan buram maupun telinga berdenging.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 72x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Vertigo
Data Detil Diagnosa
Vertigo Vestibuler
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Tn. Budiono
Usia : 46 tahun
No. RM : 36961
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Cetirizin tablet 10mg 1x/hari
- NonFarmakologi
Memberitahu pasien agar menghindari sumber alergi (pada pasien kemungkinan alergi suhu
udara dingin), rutin berolahraga dan menjaga kesehatan.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan keluarnya ingus encer dari hidung sejak 3 hari yang lalu,
keluhan disertai bersin, hidung tersumbat dan rasa gatal pada hidung. Bersin biasanya terjadi
berulang terutama pada pagi hari. Keluhan ini memang sering terjadi hampir setiap bulan
terutama bila musim hujan. Keluhan tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 72x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- Allergic shiners +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Rhinitis Alergi
Data Detil Diagnosa
Rhinitis Alergi Intermitten derajat Ringan
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
25 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Tn. R, usia 23 tahun, No. RM : 32340
Jenis Kelamin Pasien
L/P
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Acyclovir tablet 800 mg 5x/hari, selama 7 hari
Paracetamol tablet 500 mg 3x/hari
- Non Farmakologi
Mengedukasi pasie agar menghidari gesekan kulit yang dapat membat pecahnya vesikel
Beristirahat yang cukup dan menghindari konta dengan orang disekitar.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan muncul bintik berair pada punggung sebelah kiri yang terasa
nyeri dan panas seperti terbakar sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai adanya demam dan
pusing. Riwayat terkena cacar air sebelumnya sudah pernah.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/90 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Status Dermatologikus : distribusi lokalisata unilateral, segmental setinggi persyarafan thorakal
2-3 sinistra, multiple, herpetiformis berbentuk bulat dengan diameter 0,1 mm – 0,3 mm,
berbatas tegas menimbul berisi cairan, efloresensi vesikel berkelompok dengan dasar
eritematos.
Data Diagnosis
Herpes Zoster
Data Detil Diagnosa
Herpes Zoster
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. R, Usia 42 tahun, No. RM : 16378
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Allopurinol tablet 100mg 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Banyak minum air putih 8 gelas/hari, hindari makanan tinggi purin seperti jeroan, menjaga
berat badan ideal.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan kekuhan nyeri pada sendi jari-jari tangan dan kaki sejak satu bulan yang
lalu, keluhan disertai rasa panas dan bengkak pada sendi.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 85x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : edem metaphalang (+) Akral hangat CRT <2 detik
- Laboratorium
Darah rutin : Asam Urat 8,5
Data Diagnosis
Gout Arthritis
Data Detil Diagnosa
Gout Arthritis
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
…..
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. Ernawati, Usia 40 tahun, No. RM : 36867
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kategori Pasien
Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Omeprazol kapsul 20 mg diminum 2x sehari
- Non Farmakologi
Makan tepat waktu, makan sering dengan porsi kecil dan hindari dari makanan yang
meningkatkan asam lambung seperti kopi, teh,makanan pedas
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 3 hari lalu, keluhan disertai dengan
mual, tidak sampai muntah serta disertai keluhan sering kembung. Keluhan sering dirasakan
saat pasien telat makan. Pasien mempunyai kebiasaan hanya makan satu kali sehari dan sering
makan makanan pedas seperti seblak, selain itu pasien sering minum kopi setiap pagi.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+), Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Gastritis
Data Detil Diagnosa
Gastritis Kronis
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. MN, usia 46 tahun, No. RM : 31761
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Betahistin tablet 6mg 3x/hari
- NonFarmakologi
Setelah menjelaskan tentang penyakit vertigo bahwa penyakit tersebut dapat kambuh kembali,
pasien diminta latihan vestibular dengan cara duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan
kedua tungkai tergantung baringkan tubuh dengan cepat ke salahsatu sisi sambal mata tertutup
pertahankan selama 30 detik dan ulangi 3 kali sehari.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu, keluhan diperberat
dengan adanya perubahan posisi kepala, keluhan disertai adanya rasa mual dan muntah.
Keluhan tidak disertai adanya penglihatan buram maupun telinga berdenging.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 72x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Vertigo
Data Detil Diagnosa
Vertigo Vestibuler
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. P, Usia : 48 tahun, No. RM : 36871
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Cetirizin tablet 10mg 1x/hari
- NonFarmakologi
Memberitahu pasien agar menghindari sumber alergi (pada pasien kemungkinan alergi suhu
udara dingin), rutin berolahraga dan menjaga kesehatan.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan keluarnya ingus encer dari hidung sejak 3 hari yang lalu,
keluhan disertai bersin, hidung tersumbat dan rasa gatal pada hidung. Bersin biasanya terjadi
berulang terutama pada pagi hari. Keluhan ini memang sering terjadi hampir setiap bulan
terutama bila musim hujan. Keluhan tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 72x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- Allergic shiners +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Rhinitis Alergi
Data Detil Diagnosa
Rhinitis Alergi Intermitten derajat Ringan
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
28 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Tn. A, usia 43 tahun, No. RM : 32443
Jenis Kelamin Pasien
L/P
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Acyclovir tablet 800 mg 5x/hari, selama 7 hari
Paracetamol tablet 500 mg 3x/hari
- Non Farmakologi
Mengedukasi pasie agar menghidari gesekan kulit yang dapat membat pecahnya vesikel
Beristirahat yang cukup dan menghindari konta dengan orang disekitar.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan muncul bintik berair pada punggung sebelah kiri yang terasa
nyeri dan panas seperti terbakar sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai adanya demam dan
pusing. Riwayat terkena cacar air sebelumnya sudah pernah.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/90 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Status Dermatologikus : distribusi lokalisata unilateral, segmental setinggi persyarafan thorakal
2-3 sinistra, multiple, herpetiformis berbentuk bulat dengan diameter 0,1 mm – 0,3 mm,
berbatas tegas menimbul berisi cairan, efloresensi vesikel berkelompok dengan dasar
eritematos.
Data Diagnosis
Herpes Zoster
Data Detil Diagnosa
Herpes Zoster
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
29 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. R, Usia 70 tahun, No. RM : 12472
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Amlodipin tablet 10mg 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Memberitahu pasien mengenai penyakit hipertensi yang tidak dapat sembuh namun bisa dapat
dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat, menjaga pola makan, rutin berolahraga serta
melakukan kontrol secara teratur.
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri tengkuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sudah 3 tahun lalu. Pasien tidak rutin meminum obat hipertensinya.
-Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 170/100 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Hipertensi
Data Detil Diagnosa
Hipertensi
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
2 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. T, Usia 70 tahun, No. RM : 12374
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Simvastatin tablet 10mg diminum 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Memberitahu pasien mengenai penyakit nya dengan rutin mengkonsumsi obat, menjaga pola
makan, rutin berolahraga serta melakukan kontrol secara teratur.
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri badan sejak 2 hari yang lalu, pasien juga sering merasa
pegal-pegal. Pasien memiliki riwayat kolesterol tinggi sudah 2 tahun lalu. Pasien memiliki
kebiasaan sarapan dengan gorengan dan mengkonsumsi makanan siap saja setiap hari dan
jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien juga mengaku jarang berolahraga dan hanya
beraktivitas ringan mengurus rumahnya. Berat badan pasien terus meningkat beberapa bulan
terakhir.
-Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Laboratorium : Kolesterol 411 GDS 132
Data Diagnosis
Dislipidemi
Data Detil Diagnosa
Dislipidemi
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
2 AGUSTUS 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. A, Usia 62 tahun, No. RM : 31272
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Metformin tablet 500 mg diminum 3x sehari
- Non Farmakologi
Menjaga
Memberitahu pasien mengenai penyakit diabetes ini tidak dapat sembuh namun bisa dapat
dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat dan menjaga pola makan dan rutin berolahraga
serta rutin melakukan kontrol setiap 2 minggu. Pola makan menggunakan standar yang
dianjurkan dengan komposisi karbohidrat 45 – 65 %, protein 15 – 20 %, lemak 20 – 25 %,
kemudian rutin berolahraga serta rutin melakukan kontrol setiap 2 minggu.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sering merasa lapar, mudah haus dan sering kencing. Keluhan
disertai adanya penurunan berat badan dan sering merasa lemas. Pasien sudah merasakan
keluhan ini sudah dirasakan sejak 10 tahun yang lalu dan memiliki Riwayat kencing manis serta
tekanan darah tinggi. Pasien sudah satu minggu tidak mengkonsumsi obat antihipertensi.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Laboratorium : GDS 307
Data Diagnosis
Diabetes Mellitus
Data Detil Diagnosa
Diabetes Mellitus tipe 2
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
2 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. AS, Usia 62 tahun, No. RM : 31253
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Piroksikam 2 x 20mg
- Non Farmakologi
Modifikasi gaya hidup dengan menjaga berat badan agar tumpuan pada lutut berkurang
Menjaga bagian sendi yang terkena agar tidak cedera
Melakukan latihan pada lutut yang nyeri dengan fisioterapi
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak ± 2 bulan yang lalu. nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri biasanya timbul pada saat
naik turun tangga, saat pindah posisi dari duduk lalu berdiri ataupun sebaliknya. Nyeri
hilang jika istirahat beberapa saat. Selain nyeri pasien mengeluh kaku pada lutut kanan dan kiri,
biasanya sehabis bangun tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Look : Edem -, kemerahan - , deformitas -
Feel : Nyeri +, Krepitasi -
Move : Nyeri +, ROM terbatas
Data Diagnosis
Osteoarthritis
Data Detil Diagnosa
OA
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
2 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. AS, Usia 62 tahun, No. RM : 31253
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Piroksikam 2 x 20mg
- Non Farmakologi
Modifikasi gaya hidup dengan menjaga berat badan agar tumpuan pada lutut berkurang
Menjaga bagian sendi yang terkena agar tidak cedera
Melakukan latihan pada lutut yang nyeri dengan fisioterapi
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak ± 2 bulan yang lalu. nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri biasanya timbul pada saat
naik turun tangga, saat pindah posisi dari duduk lalu berdiri ataupun sebaliknya. Nyeri
hilang jika istirahat beberapa saat. Selain nyeri pasien mengeluh kaku pada lutut kanan dan kiri,
biasanya sehabis bangun tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Look : Edem -, kemerahan - , deformitas -
Feel : Nyeri +, Krepitasi -
Move : Nyeri +, ROM terbatas
Data Diagnosis
Osteoarthritis
Data Detil Diagnosa
OA
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nama : Tn.
Usia : 72 tahun
No. RM : 12380
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Amlodipin tablet 10mg 1x/hari pada malam hari
Simvastatin tablet 10mg diminum 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Memberitahu pasien mengenai penyakit hipertensi yang tidak dapat sembuh namun bisa dapat
dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat, menjaga pola makan, rutin berolahraga serta
melakukan kontrol secara teratur.
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri tengkuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sudah 10 tahun lalu. Pasien tidak rutin meminum obat hipertensinya.
-Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 170/100 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Laboratorium : Kolesterol 411 GDS 132
Data Diagnosis
Hipertensi + Dislipidemi
Data Detil Diagnosa
Hipertensi Derajat 2 + Dislipidemi
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
2 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. RR, Usia 60 tahun, No. RM : 31234
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Piroksikam 2 x 20mg
- Non Farmakologi
Modifikasi gaya hidup dengan menjaga berat badan agar tumpuan pada lutut berkurang
Menjaga bagian sendi yang terkena agar tidak cedera
Melakukan latihan pada lutut yang nyeri dengan fisioterapi
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak ± 1 bulan yang lalu, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri biasanya timbul pada saat
naik turun tangga, saat pindah posisi dari duduk lalu berdiri ataupun sebaliknya. Nyeri
hilang jika istirahat beberapa saat. Selain nyeri pasien mengeluh kaku pada lutut kanan dan kiri,
biasanya sehabis bangun tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Look : Edem -, kemerahan - , deformitas -
Feel : Nyeri +, Krepitasi -
Move : Nyeri +, ROM terbatas
Data Diagnosis
Osteoarthritis
Data Detil Diagnosa
OA
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Tanggal Pelayanan
28 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. W, usia 45 tahun, No. RM : 31243
Jenis Kelamin Pasien
L/P
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Acyclovir tablet 800 mg 5x/hari, selama 7 hari
Paracetamol tablet 500 mg 3x/hari
- Non Farmakologi
Mengedukasi pasie agar menghidari gesekan kulit yang dapat membat pecahnya vesikel
Beristirahat yang cukup dan menghindari konta dengan orang disekitar.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan muncul bintik berair pada punggung sebelah kiri yang terasa
nyeri dan panas seperti terbakar sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai adanya demam dan
pusing. Riwayat terkena cacar air sebelumnya sudah pernah.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/90 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Status Dermatologikus : distribusi lokalisata unilateral, segmental setinggi persyarafan thorakal
2-3 sinistra, multiple, herpetiformis berbentuk bulat dengan diameter 0,1 mm – 0,3 mm,
berbatas tegas menimbul berisi cairan, efloresensi vesikel berkelompok dengan dasar
eritematos.
Data Diagnosis
Herpes Zoster
Data Detil Diagnosa
Herpes Zoster
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. U, Usia : 42 tahun, No. RM : 35776
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Cetirizin tablet 10mg 1x/hari
- NonFarmakologi
Memberitahu pasien agar menghindari sumber alergi (pada pasien kemungkinan alergi suhu
udara dingin), rutin berolahraga dan menjaga kesehatan.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan keluarnya ingus encer dari hidung sejak 3 hari yang lalu,
keluhan disertai bersin, hidung tersumbat dan rasa gatal pada hidung. Bersin biasanya terjadi
berulang terutama pada pagi hari. Keluhan ini memang sering terjadi hampir setiap bulan
terutama bila musim hujan. Keluhan tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 72x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/- Allergic shiners +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Rhinitis Alergi
Data Detil Diagnosa
Rhinitis Alergi Intermitten derajat Ringan
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. A, Usia 46 tahun, No. RM : 17362
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Allopurinol tablet 100mg 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Banyak minum air putih 8 gelas/hari, hindari makanan tinggi purin seperti jeroan, menjaga
berat badan ideal.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan kekuhan nyeri pada sendi jari-jari tangan dan kaki sejak satu bulan yang
lalu, keluhan disertai rasa panas dan bengkak pada sendi.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 85x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : edem metaphalang (+) Akral hangat CRT <2 detik
- Laboratorium
Darah rutin : Asam Urat 8,5
Data Diagnosis
Gout Arthritis
Data Detil Diagnosa
Gout Arthritis
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
…..
Tanggal Pelayanan
2 AGUSTUS 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. B, Usia 58 tahun, No. RM : 32567
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Metformin tablet 500 mg diminum 3x sehari
- Non Farmakologi
Menjaga
Memberitahu pasien mengenai penyakit diabetes ini tidak dapat sembuh namun bisa dapat
dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat dan menjaga pola makan dan rutin berolahraga
serta rutin melakukan kontrol setiap 2 minggu. Pola makan menggunakan standar yang
dianjurkan dengan komposisi karbohidrat 45 – 65 %, protein 15 – 20 %, lemak 20 – 25 %,
kemudian rutin berolahraga serta rutin melakukan kontrol setiap 2 minggu.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sering merasa lapar, mudah haus dan sering kencing. Keluhan
disertai adanya penurunan berat badan dan sering merasa lemas. Pasien sudah merasakan
keluhan ini sudah dirasakan sejak 10 tahun yang lalu dan memiliki Riwayat kencing manis serta
tekanan darah tinggi. Pasien sudah satu minggu tidak mengkonsumsi obat antihipertensi.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Laboratorium : GDS 307
Data Diagnosis
Diabetes Mellitus
Data Detil Diagnosa
Diabetes Mellitus tipe 2
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. R, usia 42 tahun, No. RM : 31672
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Betahistin tablet 6mg 3x/hari
- NonFarmakologi
Setelah menjelaskan tentang penyakit vertigo bahwa penyakit tersebut dapat kambuh kembali,
pasien diminta latihan vestibular dengan cara duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan
kedua tungkai tergantung baringkan tubuh dengan cepat ke salahsatu sisi sambal mata tertutup
pertahankan selama 30 detik dan ulangi 3 kali sehari.
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu, keluhan diperberat
dengan adanya perubahan posisi kepala, keluhan disertai adanya rasa mual dan muntah.
Keluhan tidak disertai adanya penglihatan buram maupun telinga berdenging.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 72x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Vertigo
Data Detil Diagnosa
Vertigo Vestibuler
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
29 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. S, Usia 70 tahun, No. RM : 12462
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Amlodipin tablet 10mg 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Memberitahu pasien mengenai penyakit hipertensi yang tidak dapat sembuh namun bisa dapat
dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat, menjaga pola makan, rutin berolahraga serta
melakukan kontrol secara teratur.
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri tengkuk sejak 4 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sudah 5 tahun lalu. Pasien tidak meminum obat hipertensinya selama 1
minggi.
-Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 170/100 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Hipertensi
Data Detil Diagnosa
Hipertensi
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
4 Juni 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. D, Usia 72 tahun, No. RM : 16548
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Amlodipin tablet 10mg 1x/hari pada malam hari
Simvastatin tablet 10mg diminum 1x/hari pada malam hari
- Non Farmakologi
Memberitahu pasien mengenai penyakit hipertensi yang tidak dapat sembuh namun bisa dapat
dikontrol dengan rutin mengkonsumsi obat, menjaga pola makan, rutin berolahraga serta
melakukan kontrol secara teratur.
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri tengkuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sudah 10 tahun lalu. Pasien tidak rutin meminum obat hipertensinya.
-Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 170/100 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 36,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Laboratorium : Kolesterol 411 GDS 132
Data Diagnosis
Hipertensi + Dislipidemi
Data Detil Diagnosa
Hipertensi Derajat 2 + Dislipidemi
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
9 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. P, Usia 34 tahun, No. RM : 16548
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Etaflusin 3 x 500mg
Vit C 2x 500mg
- NonFarmakologi :
 Edukasi untuk dilakukan isolasi mandiri yang terpantau selama 10 hari sejak muncul
gejala ditambah 3 hari bebas gejala demam maupun gangguan pernapasan.
 Tetap memakai masker dan menerapkan protokol walaupun isolasi bersama-sama
dengan yang positif covid.
 Makan makanan bergizi
 Berjemur setiap pagi dan lakukan olahraga minimal 30 menit dirumah jika kondisi
memungkinkan
.
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis
Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan demam sejak 3 hari lalu. Keluhan demam
disertai dengan batuk berdahak berwarna bening. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
kepala serta malaise. Pasien mengatakan beberapa hari lalu sempat kontak dengan temannya
yang saat ini terkonfirmasi covid 19. Saat dilakukan swab antigen, hasil swab pasien
menunjukan hasil reaktif. Keluhan tidak disertai sesak maupun hilang penciuman. Keluarga
pasien yang tinggal serumah tidak ada yang mengalami gejala batuk, demam, sesak, maupun
nyeri tenggorokan-Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 38,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Covid 19
Data Detil Diagnosa
Covid 19
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
9 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny SR, usia 29 tahun, No. RM : 21465
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi
Tatalaksana awal oksigenasi O2 dengan nasal kanu dan pemberian nebulizer
B2agonis 1-2x setiap 20 menit dalam satu jam, observasi dalam 1-2 jam, jika
membaik pasien boleh pulang
- Non Farmakologi
Hindari faktor yang menjadi pencetus (pada kasus kemungkinan karena debu)
Edukasi cara pengobatan dan pemakaian obat di rumah
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam yang lalu, keluhan disertai adanya bunyi
mengi. Keluhan dirasakan saat setelah ibu pasien membersihkan kamar pasien. Keluhan baru
pertama kali dirasakan. Ibu pasien memiliki riwayat keluhan yang sama setiap cuaca dingin
sejak kecil.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg, N: 100x/m, R: 29x/m, SpO2: 80%, S: 36,5 oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Hidung : PCH +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki, Rh -/-, Wh +/+
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis Asma Derajat Sedang
Data Detil Diagnosa Asthma
Nama Pendamping Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
9 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nn. Z, Usia 20 tahun, No. RM : 21548
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Paracetamol 3 x 500mg
CTM 1x/hari
Multivitamin 3x/hari
- NonFarmakologi :
Istirahat yang cukup
Konsumsi makanan yang bergizi seimbang
Menjaga kebersihan lingkungan
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu, keluhan batuk tidak disertai adanya
dahak, keluhan disertai keluar cairan bening dari hidung dan adanya demam yang dirasakan
tiba-tiba namun turun dengan pemberian obat penurun panas.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 38,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Ispa
Data Detil Diagnosa
Ispa
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
9 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. R, Usia 30 tahun, No. RM : 21567
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Paracetamol 3 x 500mg
CTM 1x/hari
Multivitamin 3x/hari
- NonFarmakologi :
Istirahat yang cukup
Konsumsi makanan yang bergizi seimbang
Menjaga kebersihan lingkungan
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu, keluhan batuk disertai adanya
dahak BENING, keluhan disertai hidung mampet dan adanya demam yang dirasakan tiba-tiba
namun turun dengan pemberian obat penurun panas.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 38,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Ispa
Data Detil Diagnosa
Ispa
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
2 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. M, usia 58 tahun, BB 62kg, TB 165
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Paracetamol 3 x 500mg
Ambroxol 3 x 30mg
- NonFarmakologi :
Tidak Meludah Sembaran
Menjaga kebersihan lingkungan
Memakai Masker
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan utama batuk lebih dari 2 minggu, pasien mengeluhkan demam,
berkeringan banyak dimalam hari dan mengeluhkan BB nya turun sekitar 3kg selama satu
bulan ini. Pasien direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan BTA dan menunggu hasil selama
sekitar 1 minggu.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 37,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Suspek TB
Data Detil Diagnosa
Suspek TBC
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
23 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. Y, usia 56 tahun, BB 50kg, TB 160
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Paracetamol 3 x 500mg
Ambroxol 3 x 30mg
- NonFarmakologi :
Tidak Meludah Sembaran
Menjaga kebersihan lingkungan
Memakai Masker
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan utama batuk lebih dari 2 minggu, dan sudah beberapa kali
berobat, pasien mengeluhkan demam, berkeringan banyak dimalam hari dan mengeluhkan BB
nya turun sekitar 3kg selama satu bulan ini. Pasien direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan
BTA dan menunggu hasil selama sekitar 1 minggu.
- Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg N: 90x/m R: 20x/m S: 37,5oC
Mata : Konjungtiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat CRT <2 detik
Data Diagnosis
Suspek TB
Data Detil Diagnosa
Suspek TBC
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
….
Tanggal Pelayanan
3 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. W, usia 26 tahun, BB 50kg, TB 160
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Antihemorid suppositoria 1dd sup I
- NonFarmakologi :
Banyak konsumsi makanan berserat dan air putih agar kotoran tidak keras
Hindari menunda BAB dan mengejan berlebihan
Kurangi makan pedas dan berlemak
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 hari lalu. Keluhan darah yang keluar saat
BAB berwarna merah segar, menetes dan tidak bercampur dengan BAB. Keluhan BAB berdarah
disertai adanya rasa panas pada anus. Pasien mengatakan saat mengedan tidak terdapat
benjolan pada lubang anus. Keluhan lain seperti demam, nyeri perut, mual muntah, dan
penurunan berat badan disangkal. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan pedas seperti
seblak setiap hari. Pasien kurang suka makan sayur dan jarang minum air putih.
- Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : CM
Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg, N : 75 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36.4 °C
TB : 155 cm, BB : 44 kg
Mata : Koniunctiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/ -
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Data Diagnosis
Hemoroid
Data Detil Diagnosa
Hemoroid
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
1 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. R, usia 32 tahun, BB 60kg, TB 170
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Antihemorid suppositoria 1dd sup I
- NonFarmakologi :
Banyak konsumsi makanan berserat dan air putih agar kotoran tidak keras
Hindari menunda BAB dan mengejan berlebihan
Kurangi makan pedas dan berlemak
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 1 hari lalu. Keluhan darah yang keluar saat
BAB berwarna merah segar, menetes dan tidak bercampur dengan BAB. Keluhan BAB berdarah
disertai adanya rasa panas pada anus. Pasien mengatakan saat mengedan tidak terdapat
benjolan pada lubang anus. Keluhan lain seperti demam, nyeri perut, mual muntah, dan
penurunan berat badan disangkal. Pasien kurang suka makan sayur dan jarang minum air putih
Dulu pasien memiliki riwayat ambeien.
- Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : CM
Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg, N : 75 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36.4 °C
TB : 155 cm, BB : 44 kg
Mata : Koniunctiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/ -
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Data Diagnosis
Hemoroid
Data Detil Diagnosa
Hemoroid
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
28 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Nn. W, usia 18 tahun, No. RM : 22673
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
- Amoxicilin 500 mg (3x1)
- Asam mefenamat 500 mg (2x1)
- NonFarmakologi :
- Melakukan ektraksi kuku pada Digiti I Pedis Sinistra
- Edukasi pasien untuk tidak menggunakan kaki kiri terlalu dominan
- Edukasi pasien untuk mengganti balut setiap 2x sehari
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kiri, nyeri dirasakan sudah 1 minggu
lamanya, awalnya hanya terdapat kemerahan pada ibu jari kaki kiri, namun 3 hari terakhir ibu
jari kaki kiri terlihat semakin merah, bengkak, dan terdapat nanah. Awalnya pasien mengaku
merasa mengganjal, seperti “kuku yang menusuk”. Pasien menyangkal ada keluhan serupa
pada kaki kanan ataupun demam. Pasien memiliki kebiasaan menggunting kuku terlalu dalam.
-Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,7 °C
BB : 56 kg, TB : 167 cm
Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) mata cekung (-/-)
Hidung : tidak ada deviasi, simetris, rinore -/-
Mulut: mukosa mulut basah (+)
Thorax:
Cor: Bunyi jantung murni, S1 S2 reguler, murmur (-) regurgitasi (-)
Pulmo: VBS kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: oedem (-), akral hangat, CRT < 2 detik
Status lokalis digiti i pedis sinistra : Eritema, Oedem, Nyeri tekan (+), Terdapat abses pada sisi
lateral kuku
Data Diagnosis
Paronychia
Data Detil Diagnosa
Paronychia
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
4 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. RF, usia 27 tahun, No. RM : 22818
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
- Amoxicilin 500 mg (3x1)
- Asam mefenamat 500 mg (2x1)
- NonFarmakologi :
- Melakukan ektraksi kuku pada Digiti I Pedis Sinistra
- Edukasi pasien untuk tidak menggunakan kaki kiri terlalu dominan
- Edukasi pasien untuk mengganti balut setiap 2x sehari
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kiri, nyeri dirasakan sudah 1 minggu
lamanya, awalnya hanya terdapat kemerahan pada ibu jari kaki kiri, namun 3 hari terakhir ibu
jari kaki kiri terlihat semakin merah, bengkak, dan terdapat nanah. Awalnya pasien mengaku
merasa mengganjal, seperti “kuku yang menusuk”. Pasien menyangkal ada keluhan serupa
pada kaki kanan ataupun demam. Pasien memiliki kebiasaan menggunting kuku terlalu dalam.
-Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,7 °C
BB : 56 kg, TB : 167 cm
Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) mata cekung (-/-)
Hidung : tidak ada deviasi, simetris, rinore -/-
Mulut: mukosa mulut basah (+)
Thorax:
Cor: Bunyi jantung murni, S1 S2 reguler, murmur (-) regurgitasi (-)
Pulmo: VBS kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: oedem (-), akral hangat, CRT < 2 detik
Status lokalis digiti i pedis sinistra : Eritema, Oedem, Nyeri tekan (+), Terdapat abses pada sisi
lateral kuku
Data Diagnosis
Paronychia
Data Detil Diagnosa
Paronychia
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
4 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. F, usia 26 tahun, No. RM : 22818
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Paracetamol 500 mg (3x1)
Omeprazole 20 mg (2x1)
Domperidone 10 mg (3x1)
- NonFarmakologi :
Menyarankan kontrol kembali lab darah hingga trombosit dan hematokrit mencapai batas
normal
Edukasi apabila timbul tanda bahaya (mimisan gusi berdarah, bab hitam) atau tanda dehidrasi
segera bawa ke IGD, terutama saat fase kritis (hari 4-6)
Menyarankan untuk konsumsi cairan lebih banyak
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan mendadak
tinggi dan terus menerus. Pasien juga mengeluh kepala, pegal pegal dan nyeri pada daerah bola
mata. Pasien merasakan mual, dan muntah 2x berisi makanan. Pasien mengeluhkan terdapat
mimisan 1x sejak kemarin, dan berhenti sendiri. Tidak terdapat bintik-bintik merah di badannya,
gusi berdarah dan BAB berwarna hitam.
-Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,7 °C
BB : 56 kg, TB : 167 cm
Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) mata cekung (-/-)
Hidung : tidak ada deviasi, simetris, rinore -/-
Mulut: mukosa mulut basah (+)
Thorax:
Cor: Bunyi jantung murni, S1 S2 reguler, murmur (-) regurgitasi (-)
Pulmo: VBS kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: oedem (-), akral hangat, CRT < 2 detik
Data Diagnosis
DBD
Data Detil Diagnosa
DBD
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
4 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. F, usia 26 tahun, No. RM : 22818
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Amoxicilin 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
Dexametason 2x0.5mg
- NonFarmakologi :
Membersihkan luka dan melakukan penjahitan luka
Memberi tahu pasien agar luka jahitan nya tidak terkena air
Melakukan kontrol luka 3 hari kemudian
Merawat lukanya di rumah
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis :
Pasien datang di antar temannya ke igd rs Puskesmas Katapang dalam keadaan terdapat darah
dan luka lecet di daerah kaki. Pasien mengaku setengah jam yang lalu mengalami kecelkaan lalu
lintas tunggal karena terperosok ke parit akibat motor yang dilendarainya oleng ke arah kiri.
Pasien merasa nyeri didaerah kaki namun masih bisa digerakan. Keluhan lain seperti pusing dan
mual tidak ada.
-Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,7 °C
BB : 56 kg, TB : 167 cm
Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) mata cekung (-/-)
Hidung : tidak ada deviasi, simetris, rinore -/-
Mulut: mukosa mulut basah (+)
Thorax:
Cor: Bunyi jantung murni, S1 S2 reguler, murmur (-) regurgitasi (-)
Pulmo: VBS kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: oedem (-), akral hangat, CRT < 2 detik
teradapat luka terbuka berukuran 6x1cm di kaki atas sebelah kanan
Data Diagnosis
Vulnus Laceratum ad regio dorsum pedis dextra
Papebra superior dextra
Data Detil Diagnosa
Vulnus laceratum ad regio dorsum pedis dextra
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
4 Juli 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. F, usia 26 tahun, No. RM : 22818
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
Amoxicilin 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
Dexametason 2x0.5mg
- NonFarmakologi :
Membersihkan luka dan melakukan penjahitan luka
Memberi tahu pasien agar luka jahitan nya tidak terkena air
Melakukan kontrol luka 3 hari kemudian
Merawat lukanya di rumah
Data Ringkasan Penyakit
-Anamnesis :
Pasien datang di antar temannya ke igd rs Puskesmas Katapang dalam keadaan terdapat darah
dan luka lecet di daerah kaki. Pasien mengaku setengah jam yang lalu mengalami kecelkaan lalu
lintas tunggal karena terperosok ke parit akibat motor yang dilendarainya oleng ke arah kiri.
Pasien merasa nyeri didaerah kaki namun masih bisa digerakan. Keluhan lain seperti pusing dan
mual tidak ada.
-Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,7 °C
BB : 56 kg, TB : 167 cm
Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) mata cekung (-/-)
Hidung : tidak ada deviasi, simetris, rinore -/-
Mulut: mukosa mulut basah (+)
Thorax:
Cor: Bunyi jantung murni, S1 S2 reguler, murmur (-) regurgitasi (-)
Pulmo: VBS kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: BU (+) normal, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: oedem (-), akral hangat, CRT < 2 detik
teradapat luka terbuka berukuran 4x1cm di pelipis atas sebelah kiri
Data Diagnosis
Vulnus Laceratum ad regio Papebra superior sinistra
Data Detil Diagnosa
Vulnus Laceratum ad regio Papebra superior sinistra
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
13 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Ny. P, usia 52 tahun, BB 60kg, TB 170
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
- NonFarmakologi :
Rujuk untuk dilakukan tindakan oleh dokter spesialis bedah
Tidak mengejan terlalu sering dan keras
Tidak melakukan kegiatan mengangkut benda-benda berat
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan timbul
terutama saat pasien berdiri dan berjalan. Keluhan dirasakan nyeri. Keluhan diawali dengan
pasien susah BAB sehingga mengejan terlalu sering dan terlalu keras. Sebelumnya pasien belum
pernah mengalami hal seperti ini.
- Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : CM
Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg, N : 75 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36.4 °C
TB : 155 cm, BB : 44 kg
Mata : Koniunctiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/ -
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba membesar
Benjolan di inguinalis dextra, finger tip test (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Data Diagnosis
Hernia inguinalis dextra
Data Detil Diagnosa
Hernia inguinalis dextra
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping
Tanggal Pelayanan
15 Agustus 2022
Stase
Puskesmas / RS
Data Dasar Pasien
Tn. P, usia 45 tahun, BB 58kg, TB 165cm
Jenis Kelamin Pasien L / P
Kategori Pasien Lansia / Anak /
Kode Kegiatan
Medik / Bedah / Gadar / Obgyn Perinatal / Jiwa / Medikolegal
Data Penatalaksanaan
- Farmakologi :
- NonFarmakologi :
Rujuk untuk dilakukan tindakan oleh dokter spesialis bedah
Tidak mengejan terlalu sering dan keras
Tidak melakukan kegiatan mengangkut benda-benda berat
Data Ringkasan Penyakit
- Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan timbul
terutama saat pasien berdiri dan berjalan. Keluhan dirasakan nyeri. Keluhan dirasakan setelah
pasien bekerja sebagai tukang angkut barang. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal
seperti ini.
- Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : CM
Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg, N : 75 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36.4 °C
TB : 155 cm, BB : 44 kg
Mata : Koniunctiva Anemis -/- Sklera Ikterik -/ -
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
Paru : VBS ka=ki Rh -/- Wh -/-
Jantung : BJ s1 dan s2 reguler
Abdomen : Soepel BU (+) normal, Hepar Lien tidak teraba membesar
Benjolan di inguinalis dextra, finger tip test (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Data Diagnosis
Hernia inguinalis dextra
Data Detil Diagnosa
Hernia inguinalis dextra
Nama Pendamping
Enda Nurlinda Siregar, dr
Catatan dari Pendamping