EKSPEDISI PENGIRIMAN SLIDE DAHAK

KE PUSKESMAS LOPOK

NO. NAMA UMUR ALAMAT KODE TGL. TGL. NOMOR KETERANGAN

PASIEN (Th) SLIDE DIKIRIM DIPER- LAB
L P OLEH
HASIL
 MASTER LIST CATATAN MUTU UNIT

PUSKESMAS No . Dok :
LOPOK Tgl.berlaku :
Revisi : 00
RUANG LABORATORIUM
No Nama Catatan Mutu No.Form Revisi Tanggal Media Lokasi Masa Penanggung
Berlaku Penyimpanan Simpan Retensi Jawab
1 Form Permintaan Pemeriksaan Lab CM-LAB-01 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
2 Buku Register Pemeriksaan LaB CM-LAB-02 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
3 Form Hasil Pem.Lab.Calon Penganten CM-LAB-03 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
4 Form Hasil Pemeriksaan Lab.darah CM-LAB-04 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
5 Form Hasil Pemeriksaan Lab.Urine CM-LAB-05 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
6 Form Hasil Pemeriksaan Lab. Feses CM-LAB-06 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
7 Buku Bantu Pencapaian Sasaran Mutu CM-LAB-07 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
8 Laporan Pencapaian sasaran Mutu CM-LAB-08 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
9 Form Stok Reagen CM-LAB-09 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
10 Form Pemantauan suhu Lemari Es CM-LAB-10 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
11 Form Pemantauan Suhu Ruangan Lab CM-LAB-11 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
12 Buku TB 04 CM-LAB-12 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
13 Form TB 05 CM-LAB-13 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
14 Buku TB 06 CM-LAB-14 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab
15 Checklist Sebelum Pelayanan Lab CM-LAB-15 00 1 Mei 2013 Kertas Ruang Lab 3 tahun Koord. Lab

Dibuat Oleh Disetujui Oleh

Koordinator Ruang Laboratorium Kepala Puskesmas Lopok

………………………………………. ………………………………….
NIP. ………………………………. NIP. …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dari BPU/BP GIGI/ KIA/ .............................. Dari BPU/BP GIGI/ KIA/ .............................. Dari BPU/BP GIGI/ KIA/ ..............................

Bayar/Askes/JPKMM/Jamkesmas/Jamkesda/ Bayar/Askes/JPKMM/Jamkesmas/Jamkesda/ Bayar/Askes/JPKMM/Jamkesmas/Jamkesda/

Jamkesos/ K 1/ No. Kartu .......................... Jamkesos/ K 1/ No. Kartu .......................... Jamkesos/ K 1/ No. Kartu ..........................

Tanggal : ...................................... Tanggal : ...................................... Tanggal : ......................................

No.RM : ...................................... No.RM : ...................................... No.RM : ......................................
Nama Pasien : ...................................... Nama Pasien : ...................................... Nama Pasien : ......................................
Umur : .......... Th. L /P Umur : ............ Th. L /P Umur : ............ Th. L /P
Alamat : ...................................... Alamat : ...................................... Alamat : ......................................

Diagnosa/Ket . : ...................................... Diagnosa/Ket . : ...................................... Diagnosa/Ket . : ......................................

Hematologi Kimia Darah Hematologi Kimia Darah Hematologi Kimia Darah

Hemoglobin GD Sewaktu Hemoglobin GD Sewaktu Hemoglobin GD Sewaktu
GD Puasa GD Puasa GD Puasa
Serologi GD 2 jpp Serologi GD 2 jpp Serologi GD 2 jpp
Widal Asam Urat Widal Asam Urat Widal Asam Urat
HBsAg Cholesterol HBsAg Cholesterol HBsAg Cholesterol
HIV HIV HIV
Sifilis Parasitologi Sifilis Parasitologi Sifilis Parasitologi
Golongan Darah Malaria Golongan Darah Malaria Golongan Darah Malaria

Urine Mikrobilogi Urine Mikrobilogi Urine Mikrobilogi

Glukosa urin BTA Glukosa urin BTA Glukosa urin BTA
Protein rutin Protein rutin Protein rutin
Urin rutin + Sedimen Faeces Urin rutin + Sedimen Faeces Urin rutin + Sedimen Faeces
PP Tes Faeces Rutin PP Tes Faeces Rutin PP Tes Faeces Rutin

Pengirim Pengirim Pengirim

............................. ............................. .............................

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LOPOK PUSKESMAS LOPOK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CALON PENGANTIN CALON PENGANTIN

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
……………………………………… ………………………………………

Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Golda Golda
Hemoglobin L: 13-18 P: 12-16 gr% Hemoglobin L: 13-18 P: 12-16 gr%
HBsAg Negatif HBsAg Negatif
PP Test PP Test

Lopok, .................. Lopok, ..................

Pemeriksa Pemeriksa

………………………………….. …………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LOPOK PUSKESMAS LOPOK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CALON PENGANTIN CALON PENGANTIN

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
……………………………………… ………………………………………

Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Golda Golda
Hemoglobin L: 13-18 P: 12-16 gr% Hemoglobin L: 13-18 P: 12-16 gr%
HBsAg Negatif HBsAg Negatif
PP Test PP Test

Lopok, .................. Lopok, ..................

Pemeriksa Pemeriksa

………………………….. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LOPOK PUSKESMAS LOPOK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SLIDE BTA ( DAHAK ) SLIDE BTA ( DAHAK )

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
NO.RM : ……………………………………… NO.RM : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
……………………………………… ………………………………………

Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

DAHAK / DAHAK /
Hasil Nilai Normal Hasil Nilai Normal
SPUTUM SPUTUM
SEWAKTU SEWAKTU
PAGI PAGI
SEWAKTU SEWAKTU

Lopok, ..................... Lopok, .....................

Pemeriksa Pemeriksa

………………………………….. …………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS LOPOK PUSKESMAS LOPOK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SLIDE BTA ( DAHAK ) SLIDE BTA ( DAHAK )

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
NO.RM : ……………………………………… NO.RM : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
……………………………………… ………………………………………

Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

DAHAK / DAHAK /
Hasil Nilai Normal Hasil Nilai Normal
SPUTUM SPUTUM
SEWAKTU SEWAKTU
PAGI PAGI
SEWAKTU SEWAKTU

Lopok, ..................... Lopok, .....................

Pemeriksa Pemeriksa

………………………………….. …………………………………..
DAFTAR ALAT-ALAT LABORATORIUM YANG DIKALIBRASI

NO NAMA ALAT MERK/TYPE JUMLAH

1 Pipet Hb HAEMOMETER
2 Standar Hb HAEMOMETER
3 Tabung Hb HAEMOMETER
4 Mikropipet 100 - 1000 µl SOCOREX
5 Mikropipet 2 - 20 µl SOCOREX
6 Mikropipet 20 µl DRAGON ONEMED
7 Pipet KED SUPERIOR
8 Pipet Westergreen ASSISTANT
9 Sentrifuge Hematokrit K (KHT-410)
10 Glukosure GLUCOSURE
11 Uasure UASURE
12 Easy Touch GCU EASY TOUCH
13 Multicare GCT MULTICARE
14 Termometer Kulkas ( Dalam perencanaan)
15 Termometer Ruangan ( Dalam perencanaan)
16 Timer NONAME
17 Mikro Capiler Hematokrit K (KHT-410)

Lopok, ……………………

Mengetahui:
Koordinator Laboratorium

………………………………..
NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Permintaan dari : .................................................................... Permintaan dari : .................................................................... Permintaan dari : ....................................................................
Nama Pasien : ................................................................... Nama Pasien : ................................................................... Nama Pasien : ...................................................................
Umur : .............................. Th. L / P Umur : .............................. Th. L / P Umur : .............................. Th. L / P
Alamat : .................................................................... Alamat : .................................................................... Alamat : ....................................................................
Nomor RM : ................................................................... Nomor RM : ................................................................... Nomor RM : ...................................................................
Bahan yg diperiksa : URINE Bahan yg diperiksa : URINE Bahan yg diperiksa : URINE
Poliklinik/Ruang : BP Umum/BP Gigi/KIA/................................ Poliklinik/Ruang : BP Umum/BP Gigi/KIA/................................ Poliklinik/Ruang : BP Umum/BP Gigi/KIA/................................

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
URIN RUTIN URIN RUTIN URIN RUTIN
Warna Kuning muda - tua Warna Kuning muda - tua Warna Kuning muda - tua
Kejernihan Jernih Kejernihan Jernih Kejernihan Jernih
pH pH pH
BJ 1,005 - 1,030 BJ 1,005 - 1,030 BJ 1,005 - 1,030
Protein Negatif Protein Negatif Protein Negatif
Reduksi Negatif Reduksi Negatif Reduksi Negatif
Urobilin Negatif Urobilin Negatif Urobilin Negatif
Bilirubin Negatif Bilirubin Negatif Bilirubin Negatif
Keton Negatif Keton Negatif Keton Negatif
Nitrit Negatif Nitrit Negatif Nitrit Negatif
Blood Negatif Blood Negatif Blood Negatif
Lekosit Negatif Lekosit Negatif Lekosit Negatif
SEDIMEN SEDIMEN SEDIMEN
Lekosit 0 - 5 / LPB Lekosit 0 - 5 / LPB Lekosit 0 - 5 / LPB
Eritrosit 0 - 2 / LPB Eritrosit 0 - 2 / LPB Eritrosit 0 - 2 / LPB
Epitel 0 - 5 / LPB Epitel 0 - 5 / LPB Epitel 0 - 5 / LPB
Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Silinder 0 - 2 / LPB Silinder 0 - 2 / LPB Silinder 0 - 2 / LPB
Kristal 0 - 5 / LPB Kristal 0 - 5 / LPB Kristal 0 - 5 / LPB
Lainnya Lainnya Lainnya

PP Test PP Test PP Test

Verifikator Lopok, ................. Verifikator Lopok, ................. Verifikator Lopok, .................
Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium

.................. ……………………………………… .................. …………………………………… .................. ………………………………………….

NB: hasil pemeriksaan mohon dikonsultasikan NB: hasil pemeriksaan mohon dikonsultasikan NB: hasil pemeriksaan mohon dikonsultasikan
kepada dokter pengirim kepada dokter pengirim kepada dokter pengirim
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Permintaan dari : ....................................................... Permintaan dari : .......................................................
Nama Pasien : ....................................................... Nama Pasien : .......................................................
Umur : .......... Th. L / P Umur : .............. Th. L / P
Alamat : ....................................................... Alamat : .......................................................
Nomor RM : ....................................................... Nomor RM : .......................................................
Bahan yg diperiksa : DARAH Bahan yg diperiksa : DARAH
Poliklinik/Ruang : BP Umum/BP Gigi/KIA/.................. Poliklinik/Ruang : BP Umum/BP Gigi/KIA/...................
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
HEMATOLOGI : HEMATOLOGI :
Hemoglobin (Hb) gr % 14 - 18 gr% 12 - 16 gr % Hemoglobin (Hb) gr % 14 - 18 gr% 12 - 16 gr %
Angka lekosit (AL) /mm 3
5 - 10 rb/mm 3
5 - 10 rb/mm 3 Angka lekosit (AL) /mm3 5 - 10 rb/mm3 5 - 10 rb/mm3

Angka Eritrosit (AE) /mm3 4,5-5,5 jt/mm3 4,0-5,0 jt/mm3 Angka Eritrosit (AE) /mm3 4,5-5,5 jt/mm3 4,0-5,0 jt/mm3

Angka Trombosit (AT) /mm3 150-450 rb/mm3 150-450 rb/mm3 Angka Trombosit (AT) /mm3 150-450 rb/mm3 150-450 rb/mm3

Jenis Lekosit : Jenis Lekosit :

-Basofil % 0 -1 % 0 -1 % -Basofil % 0 -1 % 0 -1 %
-Eosinofil % 1-3% 1-3% -Eosinofil % 1-3% 1-3%
-Netrofil Batang % 2-6% 2-6% -Netrofil Batang % 2-6% 2-6%
-Netrofil Segmen % 50 - 70 % 50 - 70 % -Netrofil Segmen % 50 - 70 % 50 - 70 %
-Limfosit % 20 - 40 % 20 - 40 % -Limfosit % 20 - 40 % 20 - 40 %
-Monosit % 2-8% 2-8% -Monosit % 2-8% 2-8%
Hematokrit % 40 - 48 37 - 43 Hematokrit % 40 - 48 37 - 43

KED/LED mm/ja 0-15 mm/jam 0-20 mm/jam KED/LED mm/jam 0-15 mm/jam 0-20 mm/jam
Malaria negatif negatif Malaria negatif negatif

Golongan darah Golongan darah

KIMIA DARAH: KIMIA DARAH:
GDN mg/dl 72-108 mg/dl 72-108 mg/dl GDN mg/dl 72-108 mg/dl 72-108 mg/dl

GD 2 JPP mg/dl 72 - 140 mg/dl 72 - 140 mg/dl GD 2 JPP mg/dl 72 - 140 mg/dl 72 - 140 mg/dl
GDS mg/dl 110-140 mg/dl 110-140 mg/dl GDS mg/dl 110-140 mg/dl 110-140 mg/dl
Asam Urat mg/dl 3,5-7,2 mg/dl 2,6-6,0 mg/dl Asam Urat mg/dl 3,5-7,2 mg/dl 2,6-6,0 mg/dl

Kolesterol mg/dl < 200 mg/dl < 200 mg/dl Kolesterol mg/dl < 200 mg/dl < 200 mg/dl

Trigliserid mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl Trigliserid mg/dl < 150 mg/dl < 150 mg/dl
SEROLOGI (Widal) SEROLOGI (Widal)
S. Typi O Negatif Negatif S. Typi O Negatif Negatif

S. Typi H Negatif Negatif S. Typi H Negatif Negatif

S. Paratypi BH Negatif Negatif S. Paratypi BH Negatif Negatif

S. Paratypi AH Negatif Negatif S. Paratypi AH Negatif Negatif

SEROLOGI (HBsAg) Negatif Negatif SEROLOGI (HBsAg) Negatif Negatif

Verifikator Lopok,............................. Verifikator Lopok,.............................

Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium

................. ................. ................. .................

NB: hasil pemeriksaan mohon dikonsultasikan NB: hasil pemeriksaan mohon dikonsultasikan
kepada dokter/bidan pengirim kepada dokter/bidan pengirim
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Permintaan dari : ....................................................... Permintaan dari : ....................................................... Permintaan dari : .......................................................

Nama Pasien : ....................................................... Nama Pasien : ....................................................... Nama Pasien : .......................................................
Umur : ............................ Th. L / P Umur : .............................. Th. L / P Umur : .............................. Th. L / P
Alamat : ....................................................... Alamat : ....................................................... Alamat : .......................................................
Nomor RM : ....................................................... Nomor RM : ....................................................... Nomor RM : .......................................................
Bahan yg diperiksa : FAECES Bahan yg diperiksa : FAECES Bahan yg diperiksa : FAECES
Poliklinik/Ruang : BP Umum/BP Gigi/KIA/.................. Poliklinik/Ruang : BP Umum/BP Gigi/KIA/.................. Poliklinik/Ruang : BP Umum/BP Gigi/KIA/..................
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
MAKROSKOPIS MAKROSKOPIS MAKROSKOPIS
Warna Kuning Coklat Warna Kuning Coklat Warna Kuning Coklat
Konsistensi Lunak Konsistensi Lunak Konsistensi Lunak
Darah Negatif Darah Negatif Darah Negatif
Lendir Negatif Lendir Negatif Lendir Negatif
Cacing Dewasa Negatif Cacing Dewasa Negatif Cacing Dewasa Negatif
MIKROSKOPIS MIKROSKOPIS MIKROSKOPIS
Lekosit Negatif Lekosit Negatif Lekosit Negatif
Eritrosit Negatif Eritrosit Negatif Eritrosit Negatif
Amuba Negatif Amuba Negatif Amuba Negatif
Telur Cacing Negatif Telur Cacing Negatif Telur Cacing Negatif
Bakteri Negatif Bakteri Negatif Bakteri Negatif
Epitel Negatif Epitel Negatif Epitel Negatif
Sisa Makanan: Sisa Makanan: Sisa Makanan:
- Sisa Tumbuhan - Sisa Tumbuhan - Sisa Tumbuhan
- Serat daging/otot - Serat daging/otot - Serat daging/otot
- Lemak - Lemak - Lemak
Verifikator Lopok,............................. Verifikator Lopok,............................. Verifikator Lopok,.............................
Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium

................. ................. ................. ................. ................. .................

NB: hasil pemeriksaan mohon dikonsultasikan NB: hasil pemeriksaan mohon dikonsultasikan NB: hasil pemeriksaan mohon dikonsultasikan
kepada dokter pengirim kepada dokter pengirim kepada dokter pengirim
kepada dokter/bidan pengirim kepada dokter/bidan pengirim
 PEMELIHARAAN ALAT-ALAT LABORATORIUM
No. Dokumen :
DAFTAR TILIK No. Revisi : 00
Tgl. Terbit :
PUSKESMAS LOPOK Halaman : 1-2
RUANG LABORATORIUM BULAN : TAHUN :
NO NAMA ALAT JML STANDAR PLAN/ HARI KE.
ACTION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mikroskop 1 Berfungsi, Normal PLAN
ACTION
2 Centrifuge darah-urine 1 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
3 Centrifuge HMT 1 Berfungsi Normal PLAN
(Hematokrit) ACTION
4 Haemometer 2 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
5 Multicare GCT 1 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
6 Uasure 1 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
7 Glucosure 1 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
8 Easy Touch GCU 1 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
9 Mikropipet 20 ul 1 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
10 Mikropipet 2-20 ul 1 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
11 Mikropipet 100-1000 ul 1 Berfungsi Normal PLAN
ACTION
12 Pipet Ukur 1 ml 1 Berfungsi ,Bersih PLAN
ACTION
13 Pipet Ukur 5 ml 2 Berfungsi,Bersih PLAN
ACTION
Koordinator Laboratorium
√ = BERFUNGSI, NORMAL
………………………………………………………
NIP………………………………………….
 GRAFIK PEMANTAUAN SUHU LEMARI ES

Merk : Puskesmas : Lopok Bulan :

Kabupaten : Sumbawa Tahun :

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
o
C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

+13
+12
+11
+10
+9
+8
+7
+6
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2

Keterangan P : Pagi Penanggung Jawab

S : Sore Koord. Laboratorium

SUHU STANDAR : 2 oC - 8 oC
……………………………………………..
NIP………………………………………
 CHECKLIST
SEBELUM PELAYANAN LABORATORIUM

RUANG LABORATORIUM BULAN :

NO ITEM YANG HARUS TERSEDIA TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ALAT-ALAT
1 Hb Sahli
2 Glucosure
3 Uasure
4 Multicare CGCU
5 Aqutrend Col-Tg
6 Easy Touch GCU
7 Centrifuge Darah-Urin
8 Centrifuge Hematokrit
9 Skala Hematokrit
10 Pipet KED/LED
11 Mikropipet 20 ul
12 Mikropipet 2 - 20 ul
13 Mikropipet 100 - 1000 ul
14 Timer
15 Jam Dinding
16 Mikroskop
17 Tabung urin,darah
18 Pot Urin, Pot dahak

√ : TERSEDIA Dibuat Oleh:

Petugas Laboratorium

……………………………………………………
NIP………………………………………….
 DAFTAR SERTIFIKAT PELATIHAN PETUGAS
JENIS PELATIHAN YANG NOMOR
NO TGL. TERBIT PENERBIT
DIIKUTI SERTIFIKAT
1 Pelatihan Kalibrasi Peralatan
Laboratorium
2 Pelatihan Teknis Petugas
Pengambil Contoh Uji
3 Bimbingan Teknis Pengujian
Parameter Kualitas Air dan
Udara Ambien
4 Phlebotomy Training with
Vacutainer Systems
5 House Training "Safety in
Laboratory"
6 Surat Tanda Registrasi Analis
Kesehatan
 DAFTAR PROSEDUR MUTU
PUSKEMAS
LOPOK

PR-NGP2-01 Prosedur Mutu Pengendalian Dokumen

PR-NGP2-02 Prosedur Mutu Pengendalian Catatan Mutu
PR-NGP2-03 Prosedur Mutu Audit Internal
PR-NGP2-04 Prosedur Mutu Tinjauan Manajemen
PR-NGP2-05 Prosedur Mutu Tindakan Perbaikan
PR-NGP2-06 Prosedur Mutu Tindakan Pencegahan
PR-NGP2-07 Prosedur Mutu Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
PR-NGP2-08 Prosedur Mutu Pendaftaran Pasien
PR-NGP2-09 Prosedur Mutu Pembayaran
PR-NGP2-10 Prosedur Mutu BP Umum
PR-NGP2-11 Prosedur Mutu Ruang Tindakan
PR-NGP2-12 Prosedur Mutu Pelayanan BP Gigi
PR-NGP2-13 Prosedur Mutu KIA KB (Keluarga Berencana)
PR-NGP2-14 Prosedur Mutu Pelayanan KIA - ANC
PR-NGP2-15 Prosedur Mutu KIA Imunisasi
PR-NGP2-16 Prosedur Mutu Pengelolaan Imunisasi
PR-NGP2-17 Prosedur Mutu Ruang Obat
PR-NGP2-18 Prosedur Mutu Laboratorium Rawat Jalan
PR-NGP2-19 Prosedur Mutu Konsultasi Gizi
PR-NGP2-20 Prosedur Mutu Konsultasi Sanitasi
PR-NGP2-21 Prosedur Mutu Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
PR-NGP2-22 Prosedur Mutu Penyelidikan Epidemiologi (PE)
PR-NGP2-23 Prosedur Mutu Penempatan SDM
PR-NGP2-24 Prosedur Mutu Pelatihan SDM
PR-NGP2-25 Prosedur Mutu Pemeliharaan Alat
PR-NGP2-26 Prosedur Mutu Kalibrasi
PR-NGP2-27 Prosedur Mutu Pemeliharaan Lingkungan Kerja
PR-NGP2-28 Prosedur Mutu Pengadaan Barang/Jasa
PR-NGP2-29 Prosedur Mutu Seleksi dan Evaluasi Rekanan
PR-NGP2-30 Prosedur Mutu Pengukuran Kepuasan Pelanggan
PR-NGP2-31 Prosedur Mutu Penanganan Keluhan Pelanggan
PR-NGP2-32 Prosedur Mutu Kalibrasi
 DAFTAR PANDUAN KERJA ALAT
PUSKEMAS
LOPOK

01 Panduan Kerja Alat Mikroskop Olympus

02 Panduan Kerja Alat Sentrifuge Hematokrit KHT
03 Panduan Kerja Alat Micropippete Socorex 100-1.000µl
04 Panduan Kerja Alat Micropippete Socorex 20µl
05 Panduan Kerja Alat Micropippete One Med 20µl
06 Panduan Kerja Alat Gluco Sure Plus
07 Panduan Kerja Alat UA Sure
08 Panduan Kerja Alat Multi Care
09 Panduan Kerja Alat Easy Touch
10 Panduan Kerja Alat Haemometer Assistent
11 Panduan Kerja Reagen Kit Salmonella O dan H
12 Panduan Kerja Reagen Strip Urinalisis
13 Panduan Kerja Pemeriksaan Kehamilan Metode Strip
 DAFTAR SERTIFIKAT

NO. NAMA JENIS ALAT MERK KAPASITAS NOMOR SERTIFIKAT TGL.TERBIT KALIBRASI /
SERTIFIKAT TERA ULANG

1 Pipet Ukur/Pipet KED Assisten 1 - 200 mm

2 Pipet Ukur/Pipet KED Superior 1 - 200 mm

3 Timer No name 1 - 60 menit

4 Timer No name 1 - 60 menit

5 Thermometer ruangan Corona -

6 UA Sure Hsinchu Taiwan -

7 Gluco Sure Plus Hsichu Taiwan -

8 Easy Touch Taiwan/ET-301F -

9 Multi Care Italy-Arezzo

10 Centrifuge Hematokrit Taiwan/KHT-410

11 Thermometer Kulkas Yenaco

12 Pipet Mikro/ Pipet Hb Assistent 20µl

13 Pipet Mikro/ Pipet Hb Assistent 20µl

14 Gelas Hb Assistent 0,2 - 22 g/dl

15 Gelas Hb Assistent 0,2 - 22 g/dl

16 Micropippette Dragon/One Med 20µl

17 Micropippette Socorex/Swiss 20µl

18 Micropippette Socorex/Swiss 100-1000µl

 PEMANTAUAN SUHU RUANG LABORATORIUM
BULAN : TAHUN :

TANGGAL SUHU SUHU PARAF

RUANG RUANG PENCATAT
PAGI SORE SUHU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Suhu Standar : 20oC - 25 oC

 PARAMETER PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS LOPOK
PARAMETER METODE WAKTU TARIF LUAR TARIF DALAM
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIK- PROSES DAERAH DAERAH
SAAN PEMERIK- NON DG SUBSIDI
SAAN SUBSIDI
1. HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN SAHLI ± 6 menit 10,000
2. PARASITOLOGI
MALARIA MIKROSKOPIS - 15,000
3 KIMIA KLINIK
GULA DARAH STIK ± 6 menit 10,000
ASAM URAT STIK ± 8 menit 10,000
COLESTEROL STIK ± 10 menit 10,000
4 URINE
PROTEIN-REDUKSI URIN STICK STIK ± 5 menit 10,000
URIN LENGKAP :
SEDIMEN MIKROSKOPIS ± 20 menit 10,000
5 FAECES
FECES RUTIN MIKROSKOPIS ± 10 menit 10,000
6 SEROLOGI
WIDAL TES AGLUTINASI + ± 20 menit 10,000
MIKROSKOPIS
GOLONGAN DARAH AGLUTINASI ± 5 menit 10,000
HIV ICT ± 25 menit 10,000
HBsAg ICT ± 25 menit 10,000
Sifilis ICT ± 25 menit 10,000
PP TES / TES KEHAMILAN ICT ± 8 menit 10,000
7 BAKTERIOLOGI
DAHAK/BTA MIKROSKOPIS - 10,000

Mengetahui : Lopok, ………………………………..

Kepala Puskesmas Lopok PJ Petugas Laboratorium

Maemuna, A.Md.Keb. ………………………………..

 GLUCOSURE QUALITY CONTROL SHEET

Nama Unit Instansi : Unit Laboratorium Puskesmas Ngemplak II

Nomor Seri Alat : GS. 2100148124
Tanggal Jam Kode kode alat ED Range Hasil Pass/ Range Hasil Pass/ Tindakan
Pelaksanaan standar yang dilakukan Level I Fail Level II Fail Koreksi
kontrol kualitas

04 Agustus 2014 12.30 contol solution BS 429 Q Jan-15 61 - 91 80 Pass 140 - 210 175 Pass -

TC 970805 M

TC 970805 H

KETERANGAN :
- Alat GLUCOSURE telah dikalibrasi dan dinyatakan LAYAK untuk Pengetesan
- Kalibrasi Berikutnya akan dilakukan 3 bulan berikutnya.
- Pass : Baik Tekhnisi
- Fail : Jelek

Siswanto, S.T.
 DAFTAR HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA
1. Stik Asam Urat botol ( 25 stik) 325,000
2. Stik Gula Darah botol ( 25 stik) 175,000
3. Stik Colesterol botol ( 25 stik) 375,000
4. Stik PP Tes dos (50 stik) 60,000
5. Serum Golongan Darah A,B,AB,O Set (4 botol) 205,000
6. Serum Tes Widal Set (4 botol) 1,000,000
7. Tes Urine 10 P botol ( 100 stik) 200,000
8. Obyek Glass dos (72 bh) 21,000
9. Larutan TURK box ( 4 botol ) 254,000
10. Larutan WRIGHT botol (100 ml) 210,000
11. Larutan EDTA botol (100 ml) 90,000
12. Larutan HCl 0,1 N botol (100 ml) 35,000
13. Waks/seal Brand buah 80,000
14. Hand Scond (Sensy Glove) dos (50 pasang) 45,000
15. Tabung Hemaokrit botol (100 tabung) 50,000
16. Deckglass dos ( 50 buah) 35,000
17. Spiritus liter 11,000
18. Aquadest liter 8,000
20. Aquabidest liter 30,000
21. Blood Lancet 100 box ( 100 lancet) 31,000
22. HB Sahli buah 300,000